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刘渡舟伤寒论十四讲-第一讲 《伤寒论》

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发表于 2017-6-14 14:49:43 | 显示全部楼层 |阅读模式

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导言
       一、《 伤寒论》 的历史变革
       《伤寒论》 原名叫《伤寒杂病论》 。也有人叫《伤寒卒病论》 ,考“卒”字乃是“杂”字的误写。
       这部书是公元196 年-204 年后汉人张机(字仲景)所写的作品。
       张仲景,南郡涅阳人,约生于公元150年-219年,他的事迹汉书无传。据唐《明医录》载.“甫阳人,名机,仲景乃其字也。举孝廉,官至长沙太守,始受术于同郡张伯祖,时人言,识用精微过其师。所著论,其言精而典,其法简而详,非浅闻寡见所能及。”
       东汉末年,连年战争,百姓流离失所,导致了疾疫流行,死的人很多。张仲景家族是拥有两百多人口的南阳大族,在疫情的危害下,还不到十年时间就死亡了三分之二的人口,其中死于伤寒的则占十分之七。
       张仲景在序文中曾哀叹地说:“感往昔之沦丧,伤横夭之莫救”,从而激发了他著书活人的志愿。为了著书济世,他勤求古训,博采众方,广泛地吸收了汉以前的医学成就,并给合自己的体会,在前人的基础上而又有所创新。经过了辛勒的劳动和反复的印证,终于写出了《伤寒杂病论》十六卷。
       这部作品问世不久,就遭到了兵火的摧残,致使原书十六卷残缺不全。
       公元256年一316年,西晋太医王叔和搜集了一些残存之书,进行整理并撰次成篇,但只整理了十卷,对十六卷的原貌已不复见。所以晋以后的《隋书经籍志》和《唐书艺文志》 只载《伤寒论》十卷,而不再称十六卷。
       到了公元1065年,宋朝的治平年间,政府指令高保衡、林亿等人校正医书,把开宝年间节度使高继冲进上的《伤寒论》十卷,总二十二篇,加以校正,同时梓板而颁行于世。在这个时闻,翰林学士王沫在馆阁日,从蠹简中检得的《金匮玉函要略方论》三卷,也加以校正而刊行于世。
       二、《伤寒论》 是一部什么书
       《伤寒杂病论》本来是伤寒与杂病有机联系,相提并论的一部书。自宋治平梓板简称《伤寒论》,而林亿等人又有十卷论伤寒,六卷论杂病的说法,使人误解为《伤寒论》是专论伤寒,而《金匮玉函要略方》则专论杂病,这一看法一直流传至今。
       为了正确理解本书起见,先介绍一下什么是伤寒,什么是杂病,以及伤寒与杂病的内在联系,方能对本书作出正确的评价。
       先说伤寒:伤寒有广义和狭义之分,《素问·热论》说:“今夫热病者,皆伤寒之类也”这句话是指广义伤寒面言,及于狭义伤寒,则只限风寒,而不包括风寒以外的其它邪气。
       考《伤寒论》 的内容则是主论风寒,兼论杂病,它虽亦提及温病等证,乃是与风寒进行鉴别,作为伤寒类证而出现。所以,不象伤寒那样论述全面,也没有系统的治法。因此,还不能说《伤寒论》就是讲的广义伤寒。
       再说杂病.汉时对疾病的分科,尚无今日内外科之称,当时对外感发热的急性热病,皆叫做伤寒;对伤寒以外的疾病,包括了许多慢性病,都称之为杂病。
       伤寒与杂病。本来是两种不同的发病形式,但张仲景把它们共揉一书之中,而相提并论的理由是和以下几个问题有关的:
       1、 因伤寒单纯发病者少,而与杂病相兼者则多,故伤寒与杂病合论则全面。
       2、人分男女,体有强弱,感邪虽一,发病则异,而且内因是变化的根据,故辨证不明杂病,不明脏腑的寒热虚实,则亦不能明伤寒。所以,只论伤寒,不论杂病,则不能曲尽辨证之长。
       3、有的病人先患它病,后感伤寒,内伤外感,病情杂沓,难求一致,无法用伤寒一种发病形式而统摄诸病。
       基于上述的问题,故柯韵伯对此深有体会的说:“伤寒之中最多杂病,虚实互显,故将伤寒、杂病合而参之,此扼要法也” 。
       综上所述,可以看出,《伤寒论》是通过伤寒与杂病的具体的事实,以反映它的辨证方法。也可以这样说,伤寒与杂病必须共论,方能显示六经辨证以统摄诸病的意义。故柯韵伯又说:“盖伤寒之外皆杂病,病不能脱大经,故立六经而分司之。”反映了六经辨证以统摄伤寒、杂病这一事实。
       同时应该指出的是,《伤寒论》这部书言简意赅,极尽含蓄吐纳之能事,故在辨证说理中有其潜移默化的感染力,起到了文以载道的效果。
       另外,还应看到作者在六经辨证中,只讲某经之为病,不讲某经之伤寒,把百病兼括于六经而不能离其范围,所以它只在六经上求根本,而不在伤寒上求枝叶,因而突出了六经辨证的特点。
       方中行也认为《伤寒论》是论病之书,非为伤寒一病而设,这些提法,确实抓住了《伤寒论》的主要精神。
       根据上述理由,说明了伤寒与杂病互相共论以阐明辨证论治之理,本来不存在伤寒在前,杂病在后;或十卷论伤寒,六卷论杂病的说法。学习《伤寒论》目的是在于辨证论治,绝不可降格以求而满足于辨伤寒之一病。
       三、六经的概念
       六经的实质:《伤寒论》以六经辨证为核心,究竟六经的实质是否存在,在伤寒学中也议论纷纷,莫衷一是。有的学者把六经为病,归纳成六类证候,用以概括阴阳表里,寒热盛实等证情,如丹波元坚在《伤寒论述义》中曾说“伤寒论一部,全是性命之书…… 所谓病者何也?三阴三阳是也。热为阳,寒为阴,而表里虚实,互有不同,则六着之分,于是立焉。”
       可以看出,他是把六经建立在阳热阴寒的证侯之上,而不把六经证候建立在脏腑经络之上。为此,他又指出:“至于经络脏腑之言,经中间或及之,然本自别义,非全经之旨。惟以寒热定阴阳,则触处朗然,无不贯通也。”
       由此可见,丹波元坚的学术观点,是反对从《素问·热论》 的六经理论来探讨六经实质的。这种思潮在国内也大有人在,实有加以澄清之必要。
       我认为《伤寒论》的六经,是继承了《热论》的六经学说,而有其脏腑经络的物质基础,所以,六经是物,而并不是六个符号。如果离并中医的传统经络学说而去解释六经那是皮之不存,毛将焉附。因为从《内经》到《伤寒论》脏腑经络学说,本来是一脉相承的,如本论的太阳病提纲,先揭出头项强痛一证,它和《热论》说的“其脉连风府”的精神而完全符合。
       论中除汤液治病以外,还有许多按经取穴的针刺之法。如果象丹波元坚没有经络的说法,岂不成为无源之水和无本之木。所以,我们不能离开脏腑经络而去讲辨证论治的。
       但是,《伤寒论》却又和《热论》不一样。它在六经辨证上比《热论》有了发展。它不但能辨热证和实证,而且也辨阴证、寒证和虚证。可以这样说《热论》的六经只辨伤寒,而《伤寒论》的六经,既辨伤寒,又辨杂病,从而建立了辨证论治的理论体系。
       六经是脏腑经络,而辨证则是脏腑、经络、生理病理的反映和客观地分析。由此可见祖国医学的辨证思想是建立在脏腑经络的物质上,而决不是空洞和抽象的说教。
       四、六经辨证方法
       《伤寒论》在古典医籍中,以辨证论治的方法见称。然而,辨证论治的方法,也并不是从《份寒论》开始。观序中的“并平脉辨证为伤寒杂病论十六卷”的提法,可见古代已有辨证的专著。日人山田正珍氏说:“《平脉辨证》诸书,今皆不传”。其实早在战国时期的《黄帝内经》中的阴阳学说引进医学领域以后,就大大开扩了医学家辨认疾病的眼界,并以此奠定了中医的辨证思想基础。
       为此,张仲景的三阳三阴六经辨证,以及后世的八纲辨证,无不以阴阳为辨证之纲,这完全符合《素问·阴阳应象大论》说的“善诊者,察色按脉,先别阴阳”的精神实质。因为诊病时,能运用阴阳的辨证思想,就能“知丑知善,知病知不病,知高知下,知坐知起,知行知止,用之有纪,诊道乃具”;否则,就“知左不知右,知右不知左,知上不知下,知先不知后,故治不久”。所以,阴阳学说渗透到祖国医学学术领域的各个方面,它不仅用以说明人体的生理功能、病理变化,而且也用以指导临床的诊断和治疗。
       张仲景继承了阴阳学说,并结合临床实践,使之又有了新的发展。《伤寒论》的六经辨证,就是以阴阳为纲,即用三阳、三阴的阴阳两纲总统六经。所以,六经辨证应首先解决病发于阴,还是病发予阳。阴阳病性既明,则是治病求本之道,也是以纲带目之法。然后在阴阳两纲指导下,进一步探求病位之所在,病情之所属,病势之进退,而判明表、里、寒、热、虚、实的情况,自可迎刃而解。八纲辨证可以说是辨证中的先决条件。但是,如果只辨到八纲程度为止,那还是不够的。因为它还没有具体地把人体的脏腑经络病理变化结合起来,就好象找人只找到了街道,还没有找到住户一样,仍然不能确切而深刻地阐明各种复杂的病理变化,并进一步指导临床治疗。而六经辨证就怡好地解决了这个问题,它把八纲的内容落实到脏腑经络之上,使八纲辨证与脏肺辨证有机地结合起来,从而也就弥补了八纲辨证之不足。
       由于六经辨证贯穿着八纲而联系于脏附经络,尤其是以脏腑经络生理,病理变化作为物质基础,使辨证言之有物,而不是空中楼阁。前人在研究《伤寒论》六经时曾指出:“经者,径也”,据经则知邪气的来去之路;“经者,界也”,据经则知病有范围,彼此不相混淆。有了范围,有了界限,就能使我们在辨证时而一目了然。如见头项强痛,可知是太阳经受邪,见缘缘面赤、额痛、鼻干,可知是阳明经受邪;见耳聋、胸肋苦满,可知是少阳经受邪,见腹满时痛,可知是太阴经受邪;见咽痛,可知是少阴经受邪,见擞顶痛、干呕吐涎沫,可知是厥阴经受邪。如果离开经络学说,对上述各个证候的发生与机理,就无法进行解释。又由于经络系统的联络交会,使人体的五脏六腑、表里上下、四肢九窍、皮肉筋脉等各个组织器官联结成为一个有机的统一整体,因此六经辨证也特别注意脏腑经络病变的表里相互影响。如发热、恶寒而脉浮者,是属太阳经表受邪,若脉不浮而反见沉象,则知太阳表病而又内累少阴。太阳与少阴互为表里,当少阴阳气不足而外感风寒时,可以两经同时受邪,形成太阳与少阴的“两感”证。脾与胃互为表里,在发生病变时亦相互影响,故有“实则太阳,虚则少阴”的说法,这种病机的相互影响,表现在具有表里关系经络脏腑之间联系,所以辨证决不能离开经络,治伤寒须识经络,不识经络,······说明了认识经络的重要意义。
       五、六经为病传变
       六经为病不外正邪斗争的进退变化,然正气有强弱之分,邪气有徽甚之别,因而就有传经与不传经的问题。一般地讲,凡邪气由表入里,由阳入阴,属于邪盛而病进,若正气抗邪有力,能拒邪外出,由里出表,或由阴转阳,属于邪衰而病退。但是决定是否传经,在于正气的盛衰和治疗、护理是否得当,其中尤以正气的抗邪能力为先决条件。
       辨病邪传变,对治疗和顶防都有现实意义。其辨认方法,正如论中所说:“伤寒一日,太阳受之,脉若静者为不传,颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也”。接着仲景又说:“伤寒二三日,阳明少阳证不见者,为不传也。”他说明了分析传经与不传经,要从其脉证变化入手,而不是按六经顺序自然发展入手;更不是日传一经,以日而计传经为目的。
       邪气传经的形式,归幼起来约有三种情况:
       1 、一般传经.如太阳之邪或传阳明,或传少阳。
       2 、表里传经:如太阳之邪,内传少阴,或少阳之邪,内传厥阴等。
       3 、越经传。太阳之邪,不传阳明、少阳而传于太阴等。一般传经以外,若其人脏气不足而又有“直中”之说。直中,指病邪不经太阳、阳明、少阳而开始发病即见少阴证候,就叫做“直中”。这丰要由于阳气虚衰,抗邪无力,邪气长麾直入而直接中脏。所以,它比以上的传经之病更为严重。
       传经以外,还有“合病”,与“并病”。合病与并病的情况,据丹波元坚说:“合病并病者,表里俱病是也。方其感邪,表里同时受病者,谓之合病;表先受病,后传与里,而表犹在者,谓之并病。合病则剧,并病则易。此合、并之略也”。以上丹波元坚的话,突出说明了“合病”与“并病”的各自特点。由上述可见,凡两经、三经同时发病,不分先后次第的叫“合病”,合病多为原发。
       合病共有四种:分为太阳阳明合病,太阳少阳合病,少阳阳明合病,三阳合病。
       若一经之病未愈,继而另经之病又起,而有先后次第之分的叫“并病”,并病多为续发。
       并病有两种:分为太阳阳明并病;太阳少阳并病。
       三阴经病虽无合病、并病之称,然确有其实际的内容,这里不多谈了。
       六、《 伤寒论》治疗法则
       《伤寒论》 这部书是有理法方药程序的。理,是指六经辨证之理,前边已加介绍。法,是指治疗的方法和指导治疗的原则。辨证最终目的在于治疗,用什么方法去治疗,用什么观点去指导治疗,确是临床上一个重要课题。
       《伤寒论》在治法上,确立了两个前提:一个叫“阴阳自和”,一个叫 “保胃气,存津液”。
       阴阳自和的意义:是说治病求本,本于阴阳,阴阳不和则病,使其阴阳自和则愈。因此,在治疗时,要从阴阳的大前握入手得体;
       “保胃气,存津液”的精神、是说治病时要把人、病、药三方面的关系摆正,其中的“人”是主要的;这是因为治病服药、无非为的是人,因此,治病时就不要伤了人,因而提出了“保胃气、存津液”的法则。若没有这个法则,很可能在治疗中先伤了正气,正气先伤,则抗邪无力,而导致了邪气的滋长和发展,则使治疗处于被动。
       《伤寒论》的治病方法,归纳起来,有麻、桂的汗法,瓜蒂的吐法,硝、黄的下法,姜、附的温法,芩、连的清法,参、草的补法,柴、芩的和法,则(zhe)、蛭为丸的消法等等。
       中医的治疗八法,从《伤寒论》而体现,后世医家奉为圭皋。临床治疗,离不开“八法”的范围,所以,必须在“法”的正确指导下而后进行处方用药。
       七、《伤寒论》的方剂
       方剂的记载在现存的古医籍中,最早见于《黄帝内经》,它仅载13方,远不能满足临床治疗的需要。到了汉代,由于药物的不断丰富与发展,特别是复方的广泛应用,使方剂学在配伍理论、临床实践方面,均有较大的进展。近几年出土的汉代医药木简,为我们提供了这方面的可靠的文物根据。从1972 年12月在甘肃武威出土的一批东汉早期的医药简牍来看,内有医方30多个,而且几乎全是复方,用药约100种,可见当时的方药已有相当水平。由此可见《伤寒论》 中所载的方药,并不是张仲景所独创,但张仲景对于继承并发扬仅代以前的医药学遗产,将理、法、方、药一脉贯通,开创辨证论治的洽疗原则,而做出了重大的贡献。
       《伤寒论》 的方剂,上溯岐黄,下逮百世,有方书之祖称,其主要成就有下述几点:
       1、体现了治疗八法,在临床的具体应用上,莫定了方以法立,法以方显的理论。
       2、组方精简,配伍严密,经亿万人次实践而疗效显著。
       3、方证结合紧密,确能解决“证”的要求,成为有证必有方的治疗体系。
       4、组方不拘一格,随证处施,不偏于一家之见,可为后世法。
       八、学习《伤寒论》的方法
       学习《伤寒论》,主要是学习它的辩证论治的思想和方法,要做到这一点,就必须对祖国医学的基本理论,特别是有关阴阳学说,脏腑经络的生理、病理变化要融会贯通。从其脏腑变化的客观反映进行分析、综合、归纳,划分所属的六经范围,以制定相应的治法。同时要反复阅读原文,领会书中精神,记住证侯特点,以及方剂的宜忌,剂量大小和煎服方法与“方后注”的要求。同时还必须把条文之问的关系和意义加以弄清,以增强对原文的深入体会,为此,第二讲专门讨论条文组织排列意义。
       学习六经辨证方法要结合临床来学,陈修园主张的看病与读书结合起来是很有道理的,因为这样学习《伤寒论》收获就大,而且对《伤寒论》也能有所发展。
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