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伤寒恒论-伤寒恒论卷一-太阳上篇

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发表于 2017-6-14 20:15:50 | 显示全部楼层 |阅读模式

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凡风伤卫之证,列于此篇,计五十三法(据舒本校增)
       一、太阳为之病,脉浮(浮象浅表,轻按即得,指邪初入也。),头项强痛而恶寒(头项强(jiàng匠)痛:即头痛项强之意,谓颈部有牵强不适之感。项指颈之后部。恶(wù务)寒:畏寒怕冷。)原文1(序号为《伤寒论》398条原次序,全书同)。
       【郑论】 按太阳本气主寒水,太阳统周身皮肤,毛窍、营卫、百脉,经络,为一身纲领。毛窍乃太阳寒水气化*出路,一切外邪之来,必由毛窍而始入内,出入两字,乃邪正机关,万病绳墨。脉浮者,指邪初入也;头项强痛者,指邪犯太阳地面经络也;恶寒者,指太阳本气受病也。恶寒二字,乃太阳提纲,认证眼目,知得恶寒二字,无论一年四季为病,只要见得病人现有头、项、腰、背强痛,恶寒、发热,即按太阳法治之,毋得拘于时令,而有失经旨也。
       *气化二字有两说:从毛窍而出者,轻清之露也;从下而出者,重浊之汁也。故太阳有传经、传腑,皆在这气化上探求(顶批)。
       【阐释】 本节乃太阳病的脉证提纲。以后凡提“太阳病”三字,就有这些脉证的出现。太阳病是外感病的初期阶段,其病在表。郑氏提出“气化”二字,乃伤寒书一部的真机,以及知得恶寒二字,无论一年四季为病,……毋得拘于时令,而有失经旨也,确有精卓之见。太阳经脉循行的部位,上额、交巅、入络脑,还出别下项,连风府,故邪客其经,必令头项强痛也。而头痛之部位在后,与阳明头痛之在前,少阳头痛之在两侧,有明显区别。本条所说恶寒,包括恶风在内,又往往与发热并见。然恶寒与发热虽都是表证的主要征象,而恶寒尤为太阳表证的辨证要点。
       二、病(此处指太阳病)有发热恶寒者,发于阳(指太阳)也;无热恶寒者,发于阴也(指少阴)。发于阳者七日愈,发于阴者六日愈,以阳数七,阴数六故也。原文7
       【郑论】 按太阳风伤卫证,发热、恶风、自汗。(伤寒)〔寒伤〕营证,发热、恶寒、无汗。此言病发于阳,指太阳也;太阳底面,即是少阴,病发于阴,指少阴也。若专指太阳营卫之阴阳,则与太阳风、寒两伤病情不符。余每临症,常见独恶寒身痛而不发热者,每以桂枝汤重加附子,屡屡获效,以此推之,则病发于阴,确有实据。至所言六日、七日者,是论阴阳之度数说法也。
       【阐释】 此节郑按与历代注家专指太阳营卫之阴阳有所不同。病发于阳,指太阳也。太阳底面,即是少阴,病发于阴,指少阴也。若专指太阳营卫之阴阳,则与太阳风寒两伤病情不符。随即举出其临症常见独恶寒身痛而不发热者,以桂枝汤重加附子而获效。笔者治恶寒身痛而出冷汗不止者,常用桂枝汤加附子、黄芪治之,数剂即愈。
       三、太阳病,头痛至七日以上自愈者,以行其经尽故也。若欲作再经者,针足阳明,使经不传则愈。(头痛:下应有恶寒、发热、项强等症状,单举头痛是一种省文。七日以上自愈:这是指太阳经已经行完之故。)原文8
       【郑论】 按此条言邪传七日自愈,各经皆能分消其势也。设若未尽,又复递传,针足阳明,预泄其气机,邪自无复传也。
       【阐释】 旧说伤寒日传一经,由太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴,但此说前人已举出其谬误。郑氏在《医理真传》、《医法圆通》两书中亦指斥其非,并非一日二日挨次相传,曰行则与传不同,是指本经,而非他经矣。至于针足阳明,使经不传,周禹载谓应针趺阳穴,陈修圆认为应针三里穴,可供临证选用。但承澹 盦言趺阳穴不可用,足三里比较切于实际,以太阳病头痛发热等证,其血液大多奔放于表层与上部,“三里”一针能引血压下降,头部充血即趋下行,而头痛可愈,脑系之压迫遽减,生理机转可为之一变而汗出热解。承氏经验,当取“头维”、“足三里”、“内庭”诸穴,可确实收效于俄顷。
       四、太阳病欲解时,从巳至未上。原文9
       【郑论】 此言风寒之轻者也,逢太阳旺时,亦可自解也。
       【阐释】 太阳为阳中之阳,而一昼夜之中,从巳时至未时,即上午十时至下午二时,是阳气最旺之时,所以太阳病不论自愈或服药而解,都可以借助于阳气旺盛之时,这是古人从临症经验积累而获得的结论。
       五、欲自解者,必当先烦,〔烦〕乃有汗而解,何以知之?脉浮,故知汗出(必)(也)原文116后段
       【郑论】 凡病欲解,胸中自有一段气机鼓动,先烦二字,即是鼓动机关,此间有自汗而解,战汗而解,狂汗而解,鼻血而解,从何得知,得知于脉浮耳。设脉不以浮应,又不得汗,其烦即为内伏之候,又不得以欲自解言也。
       【阐释】 郑氏在序中即说:“总之论其原文,发明圣意,即前后错乱,而原文终在也,学者亦不必论长论短则得也。”(以后此种错乱甚多,不再引郑氏原文)本条原列在116条最末一段,郑氏移在此处,是承接前条之意。烦是正气抗邪气,欲作汗的先兆,邪正相争故烦,脉浮是邪在表的确据,故知汗出必解也。
       六、太阳病,发热、汗出、恶风、脉缓者(王冰说:“缓者,缓纵之状,非动而迟缓也”。即应指柔和。),名为中风。(即现在的伤风,与后世方书所载猝然晕倒。口眼喎(wāi歪)斜的中风不同。)原文2
       【郑论】 按太阳既为风邪所伤,风为阳邪,卫为阳道,两阳相搏,拂郁而热生,故见发热,风邪扰动,血液不藏,随气机而发泄于外,故见自汗,脉缓二字,指此刻正未大伤,尚得有此和缓之状,是亦病之轻浅说法也。
       【阐释】 本条指出太阳病中风的主证主脉。中风、伤风、感冒,名称虽异,但都是外感风邪,却是一致的,不过有轻重之不同。《证治要诀》说:“轻则为感,重则为伤,又重则为中,故《伤寒论》中的中风证,是伤风的重证,后世的感冒乃伤风中的轻证”。从而可以明确此条之中风,与《金匮》中风历节篇之中风不同,与后世杂病中的猝然仆倒,口眼?斜的中风,其涵义则迥异,绝对不可以混为一谈。
       七、太阳中风,阳浮而阴弱(浮脉主风,阳也、表也,表邪实而里必虚,则阴自弱。简言之,即脉象浮弱。),阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出。啬啬恶寒(啬(sè瑟)音:形容怕冷畏缩之状。),淅淅恶风(淅(xī希)淅,风声,如冷雨寒风侵入肌肤的感觉。)翕翕发热(病人自觉发热的情况,好像羽毛披复在身上一样。),鼻鸣干呕者(鼻中窒塞,气息不利而发出的鸣响。呕而无物谓之干呕),桂枝汤主之(《伤寒论》文中凡言某汤主之,表示为最适当的首选方剂。宜某汤,表示类方中较适当的方剂,与某汤,表示无十分适当方剂,可试与之(以后上述诸种情况仿此,不另作注释)。)原文12
       【郑论】 按阳浮阴弱四字,诸家俱以寸浮尺弱为定论。余细绎斯言,浮脉主风、阳也、表也,表邪实而里必虚,则阴自弱。风邪已据阳分,蹂躏于中,阴不敢与之抗,俯首听令,血淮随气机而外泄,故曰阳浮者热自发,阴弱者汗自出,啬啬、淅淅、翕翕,是形容病有难开、难阖、难解之状,至鼻鸣干呕四字,系属阳明,当于桂枝汤内加(甘)〔干〕葛、半夏,方为合法。
       【阐释】 本条是桂枝汤证的脉象和证状。郑氏释本条谓:“浮脉主风,阳也、表也,表邪实而里必虚,则阴自弱。至鼻鸣干呕,系属阳明”。此不同于过去诸家之注,是有见地的。至啬啬、淅淅、翕翕,是说明恶风、恶寒、发热同时并见的形容词。
       桂枝汤方(校补)
       桂枝三两(去皮) 芍药三两 甘草二两(炙) 生姜三两(切) 大枣十二枚(擘)
       上五味,口父咀三味(古代煎药,先将药料切碎为末,好像经过咀嚼似的,称之为口父咀。),以水七升,微火(取和缓不猛之火力,使不沸溢。)煮取三升,去滓,适寒温(使冷热适当),服一升。服已须臾,歠热稀粥一升馀(歠同啜,大饮也,就是大口喝之意。),以助药力。温复(复盖衣被,使周身温暖,以助出汗。)令一时许,遍身漐漐(形容微汗潮润之状)微似有汗者益佳,不可令如水流离,病必不除。若一服汗出病差,停后服,不必尽剂;若不汗,更服依前法;又不汗,后服小促其间(缩短服药间隔时间),半日许令三服尽。若病重者,一日一夜服,周时(一日一夜二十四小时之意)观之。服一剂尽,病证犹在者,更作服。若汗不出,乃服至二、三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛(《本草纲目》载:大蒜、小蒜、胡荽、韭、芸苔为五辛。)、酒酪(指动物乳类)、臭恶等物。
       【方解及其应用范围】
       桂枝汤乃《伤寒论》之首方,为仲景群方之冠,乃滋阴和阳,调和营卫,解肌发汗之总方也。桂枝配芍药,是于发汗中寓敛汗之旨,和营中有调胃之功。生姜味辛,能助桂解肌泄邪。大枣味甘,能佐芍和营益阴。甘草甘平,调和诸药,安内攘外,配伍最佳,故取效大。柯韵伯谓:“凡头痛发热,恶风恶寒,其脉浮而弱,汗自出者,不拘何经,不论中风、伤寒、杂病,咸得用此”。近代有医家诋毁本方者,咸谓古方不能治今病。本方之能治今病,已为临床所证实。兹举近代伤寒学家恽铁樵对用本方之标准,以供参考。其谓:“太阳病发热,形寒、头痛、项强、口中和,汗自出,始可用桂枝汤。口中和就是舌面润,舌质不绛,唇不干绛,不渴。如其口渴,舌干、唇绛,即是温病,桂枝是禁药。”故桂枝汤之可用不可用,在辨证之确切与否,诚所谓差之毫厘,失之千里矣。郑氏在《医法圆通》中说:“桂枝汤一方,乃调和阴阳,澈上澈下,能内能外之方,非仅治仲景原文所论病条而已”。随即指出“今人不明圣意,死守陈法,不改变通,由其不识阴阳之妙,变化之机也”。接着提出“桂枝汤方,原不仅治一伤风证,凡是太阳经地面之病,皆可用得。”并将经验病形,列出十条:(1)治胸腹痛,背亦彻痛者,(2)治通身寒冷;(3)治小儿角弓反张,手足抽掣;(4)脑后生疮;(5)治周身皮肤作痒,时而恶风;(6)治足跟痛,痛彻腰股;(7)治小儿两腮肿,发热恶风;(8)治小儿发热痘出;(9)治妇人妊娠恶阻;(10)治发热、恶风、下痢,日数十次。笔者师法郑氏,除用本方加减治疗上述诸病外,用以治伤风咳嗽,以及长期低热症,均获满意疗效;合玉屏散以治流行性感冒,有立竿见影之效。近人用本方加减治鼻炎、多种皮肤病,疗效不错,主要是协调营卫的作用;又治风寒之邪内闭而足肿痛,痛彻腰股,或关节肌肉风寒痹而有汗者,均可用本方治疗。
       八、桂枝本为解肌(就是解散肌表之邪,也属发汗的范畴,但与开表发汗不同。),若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与〔之〕也,(须当)〔常须〕识此,勿令误〔也〕。原文16后段
       【郑论】 此条明言桂枝汤,乃解太阳风伤卫之证,非治脉紧寒伤营者所宜。故曰:(须当)〔常须〕识此,勿令误。是教人辨明营卫风寒用药界限也。原文不知何故,称桂枝本为解肌,肌肉属阳明,非桂枝所宜,必是后人之误,应当削去解肌二字,而曰桂枝汤非脉浮紧者所宜,何等直切也。
       【阐释】 本条是《伤寒论》16 条后半段,郑氏作为单独一条处理,并云应当削去“解肌”二字,似有未当。桂枝汤的作用是和营解肌,适用于汗出恶风的表虚证。如果脉浮紧,发热而汗不出的表实证,就不能用此方,而麻黄汤则为对证之方也。
       九、凡服桂枝汤吐者,其后必吐脓血也。原文19
       【郑论】 按桂枝汤本调和阴阳之祖方,何得云服桂枝汤吐者,其后必吐脓血也。当其时,胸中或有火逆,或有痰逆,或有郁热,得桂枝辛温助之,上涌而吐,理或有之。然亦有吐仍属佳兆者,理应细辨。设无火、痰、郁热诸逆,以后服之,未定吐脓血,学者切勿执此,当以认证为要。
       【阐释】 桂枝汤辛温助阳,是太阳中风的主方。设病非风寒,或阴虚而内热素盛,皆不能服。如误服桂枝汤,势将引起火热益甚,热盛则涌吐,甚则以后有吐脓血的可能。柯韵伯说:“桂枝汤不特酒客当禁,凡热淫于内者,用甘温辛热以助其阳,不能解肌,反能涌越,热势所过,致伤阳络,则吐脓血必也”。至于条文中的“吐”字和“必吐脓血”句,均当活看,主要应看误治的程度轻重来决定。若既吐脓血,则可按《金匮?呕吐篇》所说:“不可治呕,脓尽自愈”。亦可用桔梗甘草汤排脓解毒,《千金》苇茎汤去瘀生新,并可随证加入银花、连翘、败酱、鱼腥草等清热解毒之品。
       十、〔若〕酒客病(指平素喜欢饮酒之人),不可(以)〔与〕桂枝汤,得之则(吐)〔呕〕,以酒客不喜(甜)〔甘〕故也。原文17
       【郑论】 按酒客有喜甜食者,有不喜甜食者,不得执一而论。若酒客病桂枝汤证,而此方遂不可用乎?此是专为得汤则呕者说法也。
       【阐释】 嗜酒之人,平素湿热必重,虽患了脉缓汗出的中风证,不可用桂枝汤治疗。因桂枝辛温,能助其热,甘草、大枣味甘,能助其湿,湿盛则中满而呕。如郑氏所言:“酒客有喜甜食者,有不喜甜食者,不得执一而论”。事实上酒客亦有湿热不甚,服用桂枝汤而不呕吐。如湿热素盛之人,虽不是酒客,亦要慎用。若酒客病桂枝汤证,可于桂枝汤方中加厚朴、杏仁治之。盖厚朴苦温以祛湿,杏仁之苦泄以清热,湿热去则不呕也。
       十一、发汗后,水药不得入口为逆,若更发汗,必吐下不止。原文76前段
       【郑论】 病至水药不得入口,必有寒逆、火逆、水逆之别。此则因发汗后,明系发汗过多,以致亡阳,不能镇纳浊阴,以致阴邪僭居高位,隔拒胸中,宣布失职,气机不得下降,故有此候,若更汗之,则中气愈虚,而吐下更甚也,法宜扶阳、宣中、降逆为主。
       【阐释】 此条原文系《伤寒论》76条之一段。此证胃阳素虚,夙有寒饮,发汗则伤其上焦之阳气,故水药不得入口,此为逆也。若更发汗,又伤其中、下焦之阳气,中焦伤而吐不止,下焦伤而利不止。如郑氏所言:“明系发汗过多,以致亡阳……若更汗之,则中气愈虚,而吐下更甚也。法宜扶阳、宣中、降逆为主。”笔者在临证中,常用附子理中汤加半夏、吴茱萸治之。
       十二、太阳病,头涌、发热、汗出、恶风,桂枝汤主之。原文13
       【郑论】 此即太阳风伤卫证之候,桂枝〔汤〕的方,兹不赘。
       【阐释】 太阳经脉之循行,起于目内眥,上额、交巅,从巅入络脑,循项背而下。此节首提出头痛二字,知外邪客太阳最高之处,故太阳头痛,每在正中与头后部,与阳明、少阳头痛之部位不同。次言发热、汗出、恶风等证,乃太阳中风的候,此经病由上而下,故先言头痛,而次及项背也。其脉当为浮弱,舌苔当为薄白,桂枝汤乃适当之方也,
       十三、太阳病,外证(指表证而言,表证所指者狭,外证所指者广,实际并没有大的区别。)未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。原文42
       【郑论】 此条既外证未解,可以再汗,但脉浮弱,其正必虚,故不能助药力以祛邪外出,余意当于桂枝汤内,或加饴糖,或加附子,方为妥当。
       【阐释】 此条乃脉象浮弱,外证未解之治法也。若脉浮紧是为伤寒外证未解,又当用麻黄汤也。郑氏指出其正必虚,于桂枝汤内,或加饴糖,或加附子,以助药力祛邪外出,为其经验之总结。笔者对于体虚之人,或产妇漏汗不止,外感风寒之邪,皆用桂枝汤加附子以助药力,祛邪外出而愈。
       十四、太阳病,发热汗出者,此为营弱卫强,故使汗出,欲救(驱散的意思)邪风(内经所谓:虚邪贼风。这里指作风邪解。)者,宜桂枝汤(主之)。原文95
       【郑论】 此条明是太阳为风邪所伤,卫分邪实,营分正虚耳。
       【阐释】 营卫在正常时,是相互协调的。太阳为风邪所伤,卫分邪实,故有汗;营分正虚,故无汗。弱言正气虚,强谓邪气实,即肌理不开,皮毛独疏之谓。惟其营弱,故里汗闭而不出,惟其卫强,故表汗独出也。故宜用桂枝汤救邪风之所伤,邪风去则卫气和,汗出止则营自复。
       十五、病人脏无他病(指病不在里之义),时发热自汗出(指间歇性发热,自汗出。),而不愈者,此(为)卫气不和也。先其时发汗则愈,宜桂枝汤。原文54
       【郑论】 此条定是失于解表,不然,何得云先其时发汗则愈,宜桂枝汤耶?
       【阐释】 时发热,自汗出,颇似阳明,故曰脏无他病,以明其为表证也。《外台》云:“里和表病,汗之则愈”。本条先其时发汗则愈,系迎其气机而导之之意也。
       十六、病常自汗出者,此为荣气和(荣不病也),荣气和者,外不谐(外是“卫”的代称,即卫失调。),以卫气不共荣气谐和故(指卫气与荣气不协调)(所)〔尔〕;以荣行脉中,卫行脉外,复发其汗,荣卫和则愈,宜桂枝汤(则愈)。原文53
       【郑论】 按病常自汗,似不专主太阳荣卫不和,如果属太阳荣卫不和,亦必有恶风、畏寒足征。兹云自汗出,其中有素禀阳虚,或多言,或过用心,或稍劳动,而即自汗出者,皆在不足之例,尚敢轻用桂枝汤乎?此条大抵专主荣卫不和说法也,学者宜细求之。
       【阐释】 本条荣卫不和,不是由于外受风寒所致,而是由于荣卫本身不能互相协调的自汗出,不论是卫强荣弱或卫弱荣强,仍宜桂枝汤治疗。但郑氏深一层指出有素禀阳虚,或多言,或过用心,或稍劳动,而即自汗出者,皆在不足之例,不能用桂枝汤治疗,值得我们临证时审慎。然则如何治之,笔者认为郑氏所订之补坎益离丹为合拍之方。
       十七、太阳病,初服桂枝汤,反烦不解者,先刺风池风府(风池:穴名,在脑后(脑空穴外)发际中,在枕骨斜方凹陷中,足少阳胆经穴。风府:穴名,在项后入发际一寸,在枕骨与第一颈惟之间,是督脉经的穴位。),却与桂枝汤〔则〕。原文24
       【郑论】 此条明言解表未透,邪未遽出,故见烦,刺风池风府穴者,泄其邪热,仍以桂枝汤,俾邪尽出无遗,故自愈也。
       【阐释】 太阳中风证,治以桂枝汤,病不解而反烦者,此药力未达,烦者,为正邪相争之现象。经云:大风颈项痛,刺风池。又曰:风从外入,令人振寒,汗出头痛,身重恶寒,刺在风府。此刺法之所本也。刺法所以泄其邪势,然后再服桂枝汤,俾邪尽出无遗而愈也。
       十八、风家(凡“家”字俱皆指宿病而言,此处应作太阳中风伤寒看。)表解,而不了了(就是不清楚、不爽快之意。)者,十二日愈,原文10
       【郑论】 既称表解,邪已去矣,应当清爽如常,此则不了了者,是邪去而正未复也。延至十二日者,侯正气渐渐复还也。
       【阐释】 表解还有不爽快的感觉,一是馀邪还未全清,一是正气尚未全复,而预计十二日愈者,经尽之时,馀邪尽,自然愈矣。亦有教人不必服药,当心静养就可渐渐痊愈的意思。本论中的日数,多是约略之词,必须灵活的领会其精神实质。
       十九、中风发热,六七日不解而烦,有表里证(表证指发热、恶风、汗出、脉浮等;里证指烦渴欲饮水,小便不利、水入即吐等。),渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆(胃有停水,水气不化,渴欲饮水,水入即吐的意思。),五苓散主之(多服暖水,汗出愈)。原文74
       【郑论】 此条既称六七日不解而烦,有表里证,应有表里证形足征,方为确论。况病形所见,全是太阳腑证,观于用五苓散方,是独重在太阳腑分一面,并未道及表证一面,原文何得称有表里证也。里证即太阳腑证也,即言外邪入腑,何等直切。况此刻病现饮水入口即吐,是因太阳之气化不宣,中宫之转输失职,气机升多降少,以致上逆而吐,用五苓散多服*,俾太阳之气化行,水道通,气机下降,自然逆者不逆,而吐者不吐也。学者宜细绎之。
       *多服二字,定教人不可见其吐而遂不与之服也。
       【阐释】 本条中风发热,六七日经尽不解,此即表证;渴欲饮水,邪传里也,此即里证。郑注何得谓病形所见,全是太阳腑证?至郑氏所言太阳之气化不宣,中宫之转输失职,气机升多降少,以致上逆而吐,五苓散和表里,散停饮,故治之而愈,这是正确的。又原文五苓散主之后有“多服暖水,汗出愈。”舒本亦有此七字。但《伤寒论》原文无此七字,此系五苓散方后所载,舒、郑二氏竟移于原文之后,不识何故?
       二十、太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦(燥)〔躁〕不得眠,欲得饮水者,(少与之)〔少少与饮之〕,〔令〕胃气和则愈。若脉浮,小便不利,微热消渴者(形容渴饮不止的意思。《金匮》上的消渴是饮多少,小便多少,属于一种病名。本条之消渴是形容口渴甚,是一种症状,二者不可混同。),五苓散主之。原文71
       【郑论】 按太阳既发汗后,复见大汗出,汗为血液,血液过伤,胃中失养,故胃干,津液不能上下交通,故烦(燥)〔躁〕不得眠,欲得水饮者,少与之,令胃和则愈。盖水亦阴也,土燥得水以润之,自然燥者不燥,而病自见其愈也。若见小便不利,微渴者,是血液亡于外,而气化失于内也,主以五苓化太阳之气,气化一宣,则水道通,里气畅,升降不乖,病焉有不愈者乎?
       【阐释】 此节乃发汗伤津,胃与膀胱之救治不同也。郑氏谓:“汗为血液,血液过伤,胃中失养,故胃干。”此处称汗为血液,不能是一般所指之血液,而为一种不能养荣之津液。胃中津液受损不足者,以致烦躁作渴,只须饮水以和胃气则愈,非五苓散证也。若脉浮,小便不利,微热消渴者,此膀胱气化不行也。膀胱为太阳之腑,脉浮微热,太阳之表邪未尽,故用五苓散两解表里,小便利则水去渴止。用散而不用汤者,取药性直达于下也。
       五苓散方(校补)
       猪苓十八株(去皮) 泽泻一两六铢 白术十八铢 茯苓十八铢 桂枝半两(去皮)
       上五味,捣为散(将药制成粉末,叫做散。)以白饮(即米汤)和服方寸匕(是古代食具之一,曲柄浅斗,状如今之羹匙。《名医别录》云:“方寸匕者,作匕正方一寸,抄散不落为度。”),日三服,多饮暖水,汗出愈,如法将息。
       【方解及其应用范围】
       本方功专利水,乃化气行水之剂。《伤寒论》太阳腑分之主方也。茯苓甘温,助阳益脾,淡渗利窍,除湿,色白入肺,泻热而下通膀胱。猪苓甘淡,入肺而通膀胱,利便行水与茯苓同。泽泻甘淡微咸,入膀胱,利小便,功专祛湿行水。三者皆有导水下行,通行小便之功。益土所以制水,故以白术健脾去湿。最妙在桂枝一味,化膀胱气机,使膀胱津液得以通调,外则输津于皮毛,内则通行于上下,自然小便利,口渴除。观方后云:“多饮暖水,汗出愈”,则本方不但有利水之功,且有发汗作用;要知如五苓散者,也可为太阳经腑两解之方也。本方现多改作汤剂。至于本方之应用,《伤寒论》列为太阳腑证之主方,治疗口渴、小便不利、膀胱蓄水、表里上下同病。郑氏在《医法圆通》中更用以:(l)治大便泻水,而小便全无者;(2)治头晕、咳嗽、呕吐、腹胀、小便短;(3)治霍乱吐泻,思饮冷水者。以上三症,本非此方所治之病,因其有无小便及小便短的证状,故能治之而愈,可谓善于运用成方。笔者曾用此方治腹水胀满。患者腹部胀满,食欲不振,食后胀满更甚,虽口干而不思饮水,小便短少,人困无神,舌苔白腻,脉沉数而滑。此脾失健运,气化不行,水湿阻滞,用五苓倍桂、术,再加上桂以化膀胱之气,气行水即行,加椒目专行水道以消水胀,而腹胀之症即愈。又伤湿咳嗽之症,肌肉隐黄,头眩,痰涎及泡沫痰特多,脘中不畅,有时呕吐清水,身体倦怠,小便不利,口中津液多,虽渴不欲饮水,舌苔白腻,脉沉细而滑。系因膀胱气机不利,湿邪反上干清道而咳,则须以渗利为主,五苓散加味治之。痰饮咳嗽其根本由于水饮所致,祛其水饮则咳嗽自愈,如中腹胀满,上气喘逆,二便不利,或四肢俱肿者,此为痰水壅滞,五苓散能上下分消其痰水,治之而愈。近人加减推广应用本方,凡属津液运行失调的病症,均可以用此加减施治而获效。
       二十一、太阳病发汗,汗出不解,〔其〕人仍发热,心下悸(即心下筑筑跳动)头眩身瞤〔动〕(即全身筋肉跳动之意),振振欲擗地者(站立不稳,摇摇欲坠的样子。),真武汤主之。原文82
       【郑论】 按发汗原是解表,表解自然热退,乃不易之理,今汗出而热仍然,所现种种病形,非表邪未透之征,却是亡阳之候,必是因发汗过度,伤及肾阳。太阳底面,即是少阴,此际发热者,阳越于外也,心下悸,头眩身瞤者,阳气外亡而群阴僭上也。振振欲擗地者,阳欲藏而不得也。夫先天之真阳,喜藏而不喜露,藏则命根永固,露则危亡立生,主以真武汤,是重藏阳之意也。
       【阐释】 郑氏所按,大有卓见,与成无己、张隐菴、陈修圆等之注“仍发热”为邪气未解也,太阳之病不解也等不同。郑氏说:“所现种种病形,非表邪未透之征,却是亡阳之候,必是因发汗过度,伤及肾阳。太阳底面,即是少阴,此际发热者,阳越于外也,心下悸、头眩、身瞤者,阳气外亡,而群阴僭上也;振振欲擗地者,阳欲藏而不得也。”实即发汗过度,损及肾阳,主以真武汤,是温经复阳之意,使阴气不上逆为病也。(真武汤方,载少阴篇)
       二十二、太阳病,〔发汗〕,遂漏不止(渗泄不止的意思,在这里形容汗多。),其人恶风,小便难,四肢微急(拘急,即屈伸运动不自如。),难以屈伸者,桂枝加附子汤〔主〕之。原文20
       【郑论】 按发汗而至漏不止,其伤及肾阳也明甚。太阳底面,即是少阴,其人恶风者,外体疏也,小便难者,汗为水液,气化行于外,而不行于内也。四肢微急,难以屈伸者,血液外亡,而筋脉失养也。此际理应以扶阳为是,原文取桂枝加附子汤,意在用附子,取内以固其根蒂,得桂枝,外以祛其未尽之邪,内外兼备,斯无大害,庶不失立方之妙也。
       【阐释】 太阳病的治法,虽然以发汗为主,但以漐漐汁出为佳。今发汗太过,遂漏不止,乃伤及肾阳,肾与膀胱为表里,肾阳衰则膀胱寒结,故小便难。四肢为诸阳之本,不得阳气以养之,故微急,且至难以屈伸者。郑氏谓:“用附子内以固其根蒂,得桂枝外以祛其未尽之邪,内外兼备。”此乃发汗太过,导致阳虚液脱救逆之法也。
       桂枝加附子汤方(校补)
       桂枝三两(去皮) 芍药三两 甘草三两(炙) 生姜三两(切) 大枣十二枚(擘) 附子一枚(炮、去皮、破八片)
       上六味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。本云桂枝汤,今加附子,将息如前法。
       【方解及其应用范围】
       桂枝汤乃仲景群方之冠,乃滋阴和阳,调和营卫之方也,加附子复阳固表,适用于汗出过多,阳气受耗,津液暂亏的证候。盖表阳密,则漏汗自止,恶风自罢矣;汗止津回,则小便自调,四肢自柔矣。笔者常用此方治产妇体虚,其脉浮细,舌质淡,苔薄白,漏汗不止,获得良好效果。又治阳虚体弱之人患伤风感冒,大都面容苍白,头痛,倦怠乏力,恶风寒,舌质淡白,白腻苔,脉浮而细,亦取得满意疗效。近人推广应用以治阳虚之鼻衄(nǜ女去声)、便血、尿血或妇人带下经漏者;阳虚而筋脉失养之证,如腰背拘急酸痛、中风半身强直、手足瘘弱者。
       二十三、太阳〔病〕中风,以火劫发汗,邪风被火热,血(液)〔气〕〔流溢〕,失其常度,两阳(风为阳邪,火亦属阳,中风用火劫,故称两阳。)相熏灼,其身发黄。阳盛(指邪热炽盛)则欲衄,阴虚(指阴津不足)小便难,阴阳俱虚竭(指气血亏乏而言。),身体则枯燥,但头汗〔出〕,剂颈而还,腹满(而)〔微〕喘,口干咽烂,或不大便,(人)〔久〕则谵语,甚者至哕,手足(燥)〔躁〕扰,捻衣摸床(神志昏迷时,手不自觉的摸弄衣床。),小便利者,其人可(至)〔治〕。原文111
       【郑论】 据此条所见种种病形,都缘误用火劫发汗,遂至亢阳为灾,邪火燎原,竟有不可扑灭之势,但视其人小便尚利,一线之元阴犹存,故曰可治。若小便全无,则元阴已尽,危亡即在转瞬之间。
       【阐释】 本条乃太阳病中风,被火误治后的各种变证,风火相煽,真阴有欲亡之候。揭出小便利一语,从而可知津液尚未尽竭,为此证之生机。如郑氏所说:“但视其人小便尚利,一线之元阴犹存,故曰可治。”邪盛正虚之候,以小便的有无来决定预后良否,是可靠的经验总结。笔者认为其治法应清里热、滋阴液、利小便,可用白虎加人参汤或猪苓汤治疗。
       二十四、太阳病二日,反(烦)〔躁〕,(反)〔凡〕(火热疗法之一。千金方有熨背散,民间有以砖烧热,外以布包放置体外以取暖发汗的。)其背,而大汗出,(火)〔大〕热入胃,胃中水竭,(烦燥)〔躁烦〕,必发谵语,十馀日振栗自下利者,此为欲解也。故其汗,从腰以下不得汗,欲小便不得,反呕欲失溲,足下恶风,大便鞕,小便当数,而反不数及〔不〕多,大便已,头卓然而痛(即突然头痛得很厉害的意思),其人足心必热,谷气(指人饮食以后所产生的热气。)下流故也。原文110
       【郑论】 按太阳二日,系阳明主气之候,邪已入胃,应当察其邪从阳化为病,从阴化为病,随其所化而治之,方为合法。粗工不知,反熨其背而大汗出,火热入胃,势必夺其胃中津液,津液被夺,则邪热炽,热乘于心,神无所主而谵语生,邪延十馀日,忽振栗自下者,是里热下行,病有从下解之意,其汗从腰以下不得,欲小便不得者,太阳气化不宣,津液被热夺也。反呕者,气机上逆也。欲失溲,而足下恶风,下元之气不足也。迨至大便多,则里气畅,头卓然而痛,是邪仍欲从三阳表分而出,足下必发热者,阳气复回之征,皆佳兆也。
       【阐释】 本节论述误用火治(即熨背)后的变证,阳气上盛,阴液受损,及自愈的机转。郑氏注文甚详,说理亦明透,当今用熨法治病者甚少,故从略。
       二十五、太阳病,以火熏之,不得汗,其人必(燥)〔躁〕,(过)〔到〕经不解,(为)〔必〕圊血(即便血也),名为火邪。原文114
       【郑论】 太阳为病,本应外解,今以火熏不汗而反(燥)〔躁〕,是邪不从外出,而从内趋也。火动于中,逼血下行,而成圊血之候,亦时势之使然也。
       【阐释】 此邪不从外出,而从内趋也。火动于中,逼血下行,而成圊血之候。此证由火误引起,便血时但治其火,不必止血,火清邪去,其病自愈。仲景未出方治,至于救误的方法,自不外清解血热,大黄黄连泻心汤加黄芩,可以采用。
       二十六、微数之脉,慎不可(炙)〔灸〕,因火为邪,则为烦逆,追虚逐实(血本虚而更加火法,劫伤阴分,是为追虚;热本实,而更用火法,增加里热,是为逐实。),血散脉中(火毒内攻,血液流溢,失其常度。),火气虽微,内攻有力,焦骨伤筋(形容火毒危害之烈,由于血为火灼,筋骨失去濡养,故曰焦骨伤筋。),血难复也。原文116上段
       【郑论】 据脉微数,数主有热,故不可(炙)〔灸〕,若妄(炙)〔灸〕之,则为害不浅,故见种种病形,此是为有馀之候言之,而非为不足者言之。病人苟现面白唇青,舌润不渴,小便清利,脉现洪大、洪数、弦劲,此系元阳外越之候,回阳又虑不及,尚得以不可(炙)〔灸〕言之乎?余思原文加一慎字,此中隐已包括虚实两法在于中也。
       【阐释】 灸有隔姜而灸,隔蒜而灸之别。必其人寒湿内阻,阳气不达,关节酸疼者,乃可灸之。微数之脉,阴虚多热也。若用灸法,则火热亢灼,造成诸多变证。但郑氏举出:“病人苟现面白唇青,舌润不渴,小便清利,脉现洪大、洪数、弦劲,此系元阳外越之候,回阳又虑不及,尚得以不可灸言之乎?”故应脉证合参,不能单凭脉以辨证。原文加一“慎”字,不可轻易读过。
       二十七、烧针(就是用粗针外裹棉花,蘸油烧之,俟针红即去棉油而刺入,是古人取汗的一种治法。)令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚(在此处是形容悸气自小腹上冲心胸之势,与肾积为奔豚之义不同。)。气从少腹上冲〔心〕者,灸其核上各一壮(在针刺部位的肿块上,各用艾火灼烧一次(一壮就是灸一个艾丸至烬)。),与桂枝加桂汤,更加桂〔二两〕也。原文117
       【郑论】 烧针者,温经御寒法也。针处被寒,核起而赤者,寒邪聚于皮肤,有欲从外出之势也,何得云必发奔豚?奔豚乃少阴之证,此刻邪在太阳,未犯少阴,即以桂枝加桂汤更加桂,其邪在太阳也明甚,果属奔豚上冲,又非桂枝加桂倍桂所长也,学者宜细绎之。
       【阐释】 按烧针取汗,亦是汗法之一,但针处宜当避寒,若不慎而被寒袭,则针处核起而赤者,必发奔豚。郑氏注谓:“此寒邪聚于皮肤,有欲从外出之势,何得云必发奔豚?”此刻邪在太阳,未入少阴,
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