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郝万山讲伤寒论-第45 讲阳明湿热发黄证

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发表于 2017-6-15 19:17:49 | 显示全部楼层 |阅读模式

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大家好,我们上课。
       阳明病篇,我们把热证讲过了,实证讲过了,这样的话阳明病的本证我们就都谈完了,我们下面要谈的是阳明病的变证,在我们的教材里,把湿热发黄证归属于阳明病的变证范畴,我们下面具体谈阳明湿热发黄证的证治。
       阳明湿热发黄,它的成因是什么?我们在讲阳明病概说的时候曾经谈到,阳明和太阴,一个胃,一个脾,两个脏器一膜相连,脾和胃经脉相互络属,所以他们在生理上纳化相依、升降相因,燥湿相济,有着密切的关系,共同完成饮食物的受纳、腐熟、吸收,以及传输、排泄糟粕这样整个消化系统的功能。因此,脾胃是人体的气血生化之源,是人体的后天之本,所以在外感病的病程中,阳明和太阳常常有着密切的关系。
       我们现在要讲的湿热发黄证,从他的成因的角度来说,就是阳明的热,没有从阳明燥化,而是从太阴湿化。阳明不是主燥、太阴不是主湿吗?如果进入阳明的热邪,热盛伤津、津伤化燥、因燥成实,这就形成了阳明的腑实证。如果进入阳明的热邪,没有从阳明燥化,而从太阴湿化的话,这当然需要人体素质的条件,这就是素体脾气不足,水湿内盛,这个时候就有可能阳明之热和太阴之湿相合,湿热相合就形成了,阳明的湿热发黄的证侯。
       形成湿热发黄证以后,它的主要临床表现,也就是说,湿热发黄证的主证是什么,我们在这里根据《伤寒论》原文所提到的,主证中提到了“小便不利”,提到了“但头汗出,身无热,剂颈而还”,提到了“身黄如橘子色”,也提到了“腹满”,也提到了“渴饮水浆”和“心中懊恼”。
       我们分别把湿热发黄证中,出现的这些主证,它们的病机做一个介绍。
       小便不利,是湿热互结,湿邪受热邪的牵制而不得下泄,所以就表现了小便不利的症状。我们人体体内有湿邪,机体本身应当有驱湿邪从小便而外出的这种机能,但是湿和热相结合以后,就像我们以前曾经说到的,“湿热相合,如油入面,难解难分”,湿由于受到热邪的这种牵制,就不能够从小便外排,所以它表现了小便不利。
       “但头汗出,身无汗”,我们前面也提到了这个症状,就是热欲外越,因受湿邪的牵制而不得越,所以表现了身无汗,但是头部毕竟是“诸阳之会”,头部的阳热之气比较旺盛,所以阳热上蒸,可以见到但头汗出。
       《伤寒论》中的“但头汗出”的“但”字,它不是表转折的,它的意思是“仅仅”、“只是”,只是见到头上出汗。原文还说“剂颈而还”汗出到脖子这个地方就回来了,脖子下面没有汗,这正是体现了热欲外越而为汗,受到湿邪的牵制而不得外越,所以身上没有汗。这样的话,湿不得泄,热不得越,湿热郁蒸体内,一个是迫使脾之本色外露,脾之本色是黄色,所以就出现了发黄。
       在《伤寒论》里,发黄放在了阳明病篇和太阴病篇,都和中焦脾胃有关。所以我认为古人关于发黄,之所以放到阳明和太阴病篇来讨论,是把发黄的这种黄的颜色,和中焦脾土联系起来的结果,并没有特别的提到肝和胆。
       五色归属于五行,这显然是属于五行学说的概念。关于五行学说,我们应当说,在《中医基础》里,在《诊断学》里,在《黄帝内经》里都学到过。不过我觉得,我们现在对中医的五行学说,可能没有太了解到它的本来的意思。我前面曾经说过,五行的“行”是指气的五种运动方式,而我们一般情况下呢,把“五行”和“五材”混淆起来了,认为木、火、土、金、水,是指的具体的五种元素、五种物质,认为构成大自然的是这五种物质,实际上一旦形成物质以后,它就是“形而下’的东西,它不能够再化育生命。
       《黄帝内经》有一句话,叫做“在天为气,在地成形”。五行是讲的“在天为气”的气的运动,五材是讲的“在地成形”。我们看得见,摸的着的木材、火焰、金属、水和广博的大地,那么看的见的、摸的着的这些东西,充其量就是五材。古代《左传》就有“天生五材,民并用之”的话,它是“形而下”的东西,它不能够再化育生命,只有“形而上”的气的运动,才能够化育生命。
       所以张仲景所写的《伤寒卒病论集》也就是我们通常说的,《伤寒卒病论》的自序,说“天布五行,以运万类,人禀五常,以有五脏”,这显然是指的大自然界气的运动状态,正因为天有五行,五类气的运动状态,才化育了生命,所以所有的生命,无不被打上五行的烙印。
       我在前面曾经说过,中医在研究,人体的生理和病理的时候,所采取的方法是仰观天文,俯察地理,中知人事。实际五行学说也是仰观天文,俯察地理,中知人事得来的。仰观天文,白天是看太阳,其实不用看,都知道有太阳。俯察地理,地面上有昼夜之分,这就有了阴阳。这个问题我们在前面已经说过了,如果没有太阳的光和热的辐射,没有地球的自转,地球上没有阴阳之分,就不会化育生命。如果这种阴阳二气的变化,是不稳定的,是特别激烈的、剧烈的,那也不会化育生命,这是我们前面已经讲过的问题。晚上看天象,看什么,看北斗七星,当北斗七星的斗柄,指着东方的时候,晚上看,不要早晨看,我们晚上看北斗七星的斗柄指着东方的时候,地面上的季节是什么?俯察地理,地面上的季节是春天,春天我们观察到了什么样的动、植物的生长状况?树木的根须向下迅速地生长,树木的枝条向上迅速地生长,种子生根发芽,所以古人是观察到了气的一种展放的运动,向四周展放的运动。动物怎么样?冬天在山洞里冬眠的狗熊,冬眠的时候,它是把身体团成一个团儿,以减少体表面积,减少热量的消耗和散发。到了春天的时候,春风唤醒了狗熊,然后狗熊就爬出山洞,伸个懒腰,打个哈欠,这是一派舒张的气象,支配着它的这种生命活动。它感觉到它的胃肠气机还有些呆滞,食欲不振,所以它就本能的到森林中寻找一种,具有轻度泻下作用的果子吃,吃完了,把一冬天的存积在胃肠的积垢排出体外,好!唾液分泌多了,食欲旺盛了,开始了一年的新生活。冬天在山洞里冬眠的蛇,也是把身体团成一团儿,一种收的现象,然后春天呢,它就把身体打开,爬出了山洞,开始一年的新生活。古人正是仰观天象,北斗斗柄指东,俯察地理,看到了动物和植物的这种展放的状态,就认为在春季,是一种展放的气的运动,支配着自然界一切生物的生命运动。这种展放的气的运动,我们如果用箭头来表示的话(四个指向四面的箭头),就是这样的,用一个什么样的字来表述这种展放的气的运动呢,古人用了“木”字,所以“木”字在五行中,它指的不是具体的木头,而是代表着气的一种展放的运动。
       当北斗七星的斗柄指着南方的时候,地面上是夏季,这个时候,植物的地面部分繁茂地生长,动物也非常活跃,交朋友,搞对象,垒窝,非常活跃,那么古人观察到,夏季的这种地面上欣欣向荣,一派繁茂的景象,认为是一种上升的气的运动,支配着自然界一切生物的生命运动,我们用这样一个箭头“↑”表示,表示夏季气的运动特征。用一个什么样的字来表述这种气的运动特征呢?当然用一个“火”字,火性炎上。
       我们在坐的都做过饭,做饭的时候都把锅放到火焰的上面,没有人把锅放到火焰的旁边,靠热辐射来做饭,更没有人把锅放到火苗的下边,所以实际上你就在利用着火性炎上的道理。
       我想我们大家都看过,《西游记》这本小说,小说里描述着,唐僧师徒被妖魔给抓到洞里边去了,然后一个小妖精对师傅说,“师傅,咱们把他们都蒸吃了,猪八戒皮糙肉厚,放在笼屉的最下层,唐僧皮肉比较嫩,放在笼屉的最上层,这样离火近一点呢,猪八戒他就烂得快一点儿,所以这样的话,一锅都熟了。”孙悟空听完了之后,对猪八戒说,师弟,他们是外行,他们不懂得火性炎上的道理,说,你在底下倒挺舒服,笼屉是上面温度最高,所以师傅可受不了,我必须采取办法。虽然是小说,但是我们发现,孙悟空毕竟修炼过500 年,他懂得火性炎上的道理。而那个小妖呢,刚刚由动物变成人形,他想到离火近,就会热一些,实际上他不了解火性炎上的道理。所以古人用一个火字,在五行中,不是指的具体的熊熊燃烧的火焰,而是指的气的一种上升的运动。
       当北斗七星的斗柄指着西方的时候,地面是秋季,我们看到了什么现象呢,植物的枝叶末梢干枯了,植物的根的末梢也干枯了,营养也向收,营养向种子贮藏。动物怎么样呢,我们有一句话说“秋后的兔子怕鸟枪”,为什么呀,秋后的兔子拼命地吃,往体内积聚脂肪,秋后的狗熊也往体内积聚脂肪,古人观察到了这种现象就认为在秋季是一种内收的气的运动,支配着自然界一切生物的生命活动。
       内收的气的运动我们用这样的箭头来表示,用一个什么样的字来表现这种气的内收运动啊,用金属的“金”,因为金属是人们已知的自然界中密度最大的一种物质,所以用金属的这个“金”标志着气的内收运动,标志着收敛,标志着内聚,所以“金”字在五行中它指的不是具体的金属,而是气的内收运动。
       当北斗七星的斗柄指着北方的时候,地面上是寒冷的冬季,万物深藏,叶子千万不要长出来,长出来就会冻死了,种子要藏在土里头,千万有能露头,露出头就冻死了。蛇也冬眠了,狗熊也冬眠了。古人观察到这样的自然界的物候,就认为在冬季是一种下降的、是一种潜藏的运动支配着自然界一切生物的生命活动。用一个什么样的字来代表这种气的运动、潜藏运动呢,当然我们会想到是用一个“水”字,“人往高处走、水往低处流”这是我们经常所说的一句话,气的下降运动用“水”代表最合适。
       所以五行中最早只是四行,它分别代表了木气的展放、火气的上升、金气的内收、水气的下降。如果说木气的展放和火气的上升是气的阳性运动的话,那么金气的内收和水气的潜降就是气的一种阴性的运动。
       气的运动由阳性转为阴性的时候,中间要有一个过渡阶段,因此,在古人就在夏季的末尾加了一个长夏这样的季节,这个季节暑热未退,气候潮湿,气的运动处于一个什么状态呢,似乎没有特别的舒展,也没有特别的内收,既没有特别的上升,也没有特别的下降,就处于一个展放和内收、上升和下降的一种相对均衡的状态,大家想一想这个季节多么闷热啊,自然界的一切东西都在这种闷热之中逐渐逐渐地变化,动物在孕育胎儿,植物在孕育果实,这就是一个变化的这种状态。这种气的运动,相对来说,和升和降相均衡,展放和内收相均衡。
       用一个什么样的字来代表呢,用一个“土”字,所以“土”字在五行中不是指的具体的土壤,而是指的气的一种相对稳定的一种运动。这也是一种运动,只不过是相对稳定的一种运动。
       一年四季,气由展放到上升,到暂时的相对平衡,到内收,到下降,这就构成了一年四季。正因为一年之中,有木、火、土、金、水这五种气的运动,才使植物有了生、长、化、收、藏这样五个生命节律。
       年复一年、日复一日,五行像阴阳一样给自然界所有的事物无不被打上五行的烙印。
       大家说了,五行的烙印在哪里呢?你看我们这儿的桌子是木头做的,木头上有年轮,年轮就是五行打上的烙印。在春季的时候,气开始展放,植物的细胞开始增大。夏季的时候,气的上升运动支配着自然界一切生物的生命活动,所以它的细胞长得最大。秋季气内收,细胞开始缩小,冬季气潜降,细胞不长了,留下一圈年轮。事实上树木上有年轮,南极洲的冰层上有年轮,大鱼的鳞片上有年轮,乌龟的背壳上有年轮,马牛羊的牙齿上有年轮,所以世界上的一切生命,无论是动物还是植物,甚至自然界,南极洲的冰层都被打上了五行的烙印。
       我又说到《西游记》了,这个孙悟空总想跳出三界外,不在五行中,那个如来佛呢,开始拿手把他抓住了,一个肉红的柱子,撑着一股清气,那是如来佛告诉孙悟空,你无论多大的本事,也得受大自然的支配。五个手指代表什么?代表五行,你得受大自然的支配,你想跳出三界外,不在五行中,谈何容易啊。可是孙悟空执迷不悟,如来佛怎么继续教育他的呢,把他扣在五行山下,要你再去思考五行对你的支配,也就是大自然对你的支配。所以五行是化育生命的气的运动变化规律。
       因此我认为阴阳五行是大自然界的一种规律,只有这样的规律周而复始的、平衡稳定的运动才能够化育生命。因此《黄帝内经》才说“五运阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之府也。”它不光是阴阳,而且把五行(《内经》也叫五运)也加进去了,这是大自然的规律。天有五行,人有五脏,所以古人就是这么认为的。
       既然自然界有五行这种气的规律,人就化育了五脏系统,五脏系统的相互协调,这就构成了整个人体。所以我们按照气的一种运动方式来理解五行的话,我们就想到了一个问题,有的书上说,肝通于木气,这完全对的,肝是要疏泄的,肝是要展放的,但是肝气的正常生理功能,你写成“生发”是可以的,这个生是生根、发芽,你要写成“升发”是不对的,因为这个“升”不是肝木的正常生理运动,而是火气的运动状况。所以讲肝能用这个生发,生根、发芽是气的一种展放,我们疏肝可以利尿,疏肝可以通便,疏肝可以调经,疏肝可以治疗由于情志、情绪不稳定引起的心绞痛的发作,引起的胸闷憋气。
       你看,通过疏肝,气是向四周运动的,所以肝的正常的生理功能是生发而不是向上升。如果肝主升的话,那就错误的理解了木气的正常的运动规律。我们讲到肺气的肃降,有的书上把这个肃当成清肃的肃,认为呼吸道可以排出吸入的异物,实际上是理解错了。肃者缩也,肃就是缩,这两个字声音相近,可以通假,所谓肃降就是收和降,和那个肺主的宣和发正好是相对的,肺既可以呼气,也可以吸气,最主要的是肃降,它把自然界是的清气,也就是氧气吸入体内。
       自然界一切东西都在不断的振动中,那么这种振动就是一种气的运动,都会有影响。你比方说音乐,音乐是乐器所发出的声波,通过空气的传导,我们耳朵接受了之后,这是我们听到的音乐的声音,那么音乐作为一种声波它对我们人体气的运动就会有影响。不仅对人体气的运动有影响,对动物、对植物、对自然界的一切生物都有影响。
       日本有一个先锋音响公司用蔬菜做实验,它用三个种西红柿的大棚,给一个大棚放迪斯科和摇滚乐,给另外一个大棚放古典音乐,给中间的这个大棚不放音乐,最后在收获的季节发现放迪斯科、摇滚乐和不放音乐的相比,减产10%;放古典音乐的和不放音乐的相比增产15%。那西红柿有耳朵吗?没有。它怎么能听得懂音乐啊?它不是听,是音乐声波作为一种气的运动的一种能量,对植物的细胞的一种按摩。
       美国有个农场主,他种老玉米,它的玉米比别人的产量都要高,许多农场主到他那个地方参观,发现他的种子,他的耕作和别人没有什么区别,那么为什么他的产量总是高呢?所以好多农场主就观察他,后来发现这个农场主特别喜欢听古典音乐,而且在他那么大面积的耕地里,只要有电线杆子的地方他都放着音箱,他工作到什么地方,这种古典音乐就伴随他到什么地方,所以他的老玉米也在音乐声波的沐浴中茁壮成长。
       既然植物的细胞能够感受音乐声波的能量,那动物就别说了,所以那些奶牛听着轻松柔缓的古典音乐,奶牛产量增多,那些奶羊听着轻松柔缓的古典音乐可以产奶量增多,这完全是客观的事实。音乐的声波对动物和植物的一种物理效应的影响,对我们人来说,音乐的旋律所表达的感情可以对人引起一种心理效应,那么这种心理效应又可以进一步产生生理效应,而达到调整健康的这种效果和目的,所以我们讲音乐治疗常常可以利用五行之间的规律,五行和人体内脏的关系来设计音乐治疗的方案。
       前些年,我和八一电影制版厂的作曲家合作,制作过一套五行音乐。
       在五行中,角、徵、宫、商、羽分别对应着木、火、土、金、水这五行,所谓角、徵、宫、商、羽,是古代五声音阶中的五个唱名,如果它要对应我们现在的阶音的话,角、徵、宫、商、羽相当于mi、so、do、lai、la。如果我们以为mi 主音,这就是以角,mi 就是角,以为主音作成一个旋律,作成一个乐曲,再加上适当的配器,注意适当的节奏,那就是角调式音乐,听完了之后呢,就容易使人体气进行展放,所以如果气轻度的不够展放的,我们就让他听角调式音乐。如果这人太兴奋,不能够安静下来,或者失眠,那我们就用商调式音乐或者羽调式音乐,商调式是以lai 为主音的音乐,羽调式是以la 为主音的音乐,这样的音乐呢促进气的内收,促进气的下降,就利于催眠。许多催眠曲是商调的,是羽调的。所以那个喜庆音乐,或者是角调的,或者是徵调的,是使气展放,是使气上升,这都是一种喜庆音乐,如果你作成商调式音乐,那就利于气的内收。
       我们再说说颜色,我们为什么要讲这段话呢?主要是讲什么使“迫使脾之本色外露”。颜色是什么?颜色是物体发出的不同波长的电磁波在我们视觉器官中的反映,既然是一种电磁波,它就是一种波动,它就能够干扰和影响人体气的运动。
       有一次我到一个同学家去,那个同学妻子我从来没有见过,一到他们家,我发现墙是一种淡黄色的,窗帘是一种米黄色的,床罩是一种杏黄色的,沙发布和木地板全是黄色的。我心想,怎么进了你们家像进了皇宫一样。过了一会儿,那个嫂夫人端着果盘出来了,我一看,上衣是土黄色的,裙子是一种鹅黄色的,我心里若有所动,我想这个嫂子一定有消化系统的毛病,因为这个颜色的布置是她布置的,她一定有消化系统的毛病。然后我就说,我从来没有见过大嫂,我想大嫂可能会有些消化系统的毛病。那个大嫂瞪着眼睛,非常奇怪,你怎么一看我就知道,告诉你吧,我有胃溃疡、有十二指肠溃疡、有溃疡性结肠炎,还有胃下垂。我说这个房间的布置一定不是大哥布置的而是你布置的,为什么你都弄成黄色的,她说我就觉得黄色舒服,为什么?正因为她脾土太虚了,她就需要这样波长的电磁波来帮助她。
       有人在精神病院做过这样的实验,给精神分裂证狂躁型的病人把房间布置得像洞房一样,全是红的,结果发现这个病人就狂躁的不能抑制下来,就给他用镇静药,是平常的一倍,病人才稍稍地睡下来,你说这不是红色的作用吗,红色不是使气上升吗,使人兴奋吗?你说外周的环境对这个病人能没有影响吗?
       有一个记者,也是一个作家,写了在巿场上流行的不少书,是一个女的。有一段时间她老上我们家去,我以为她想了解医生的生活起居,医生的一些观点,可是每次去的时候呢,不是黑裙子、白上衣,就是白上衣、黑裙子,然后白帽子、黑带子,或者黑帽子、白带子。有一次我爱人就说,唉呀,你这个帽子不好看。她说为什么不好看啊。“要是白帽子、黑带子的话,就好像是……”,不好意思往下说‘丧服’,没有说这两字。她说我就喜欢这两个颜色。这个时候我就说了,根据你这种偏爱颜色,我觉得你不是有呼吸系统的问题,就是有泌尿系统肾的问题。她一下子就站起来了,不瞒您说,我多次来您家,我就没好意思开口,我有肾小球肾炎,现在肾功能不太好。所以肾病的病人,她就希望有黑色来补她的肾,用这种波长来补她的肾。为什么她又喜欢白色啊,白色入肺,金生水呀。
       所以五行的这些基本知识,我想我们应该从气的运动这个角度来看。
       有些地方说五行,不理解为什么用个“行”字,他就把这个行字说成五行(hang),为什么说成五行(hang),是古人把自然界的一切事物分成五大类,一类就是一行(hang),所以把它叫做五行(hang),还在大学课堂上给同学们讲,说念五行(xing)是不对的,应该念五行(hang)。我想这个说法我们也琢磨琢磨,也许会有他的道理,但是我觉得没有道理。
       五行就是讲气的五种运动方式,是古人仰观天像、俯察地理、中知人事得出来的自然界的一种气的运动规律。
       这样的话,我们再返回来讲这里的问题,湿热郁蒸体内,迫使脾之本色外露,按照古人的思维,当然脾之本色就是黄色,所以把发黄归属于太阴病,把发黄归属于阳明病,我想我们就可以完全理解了。现代人们一看到发黄就想到了肝胆,就想到了肝炎,所以在我们书上关于发黄的病机就有了另外一种说法,说湿热郁蒸体内,阻遏气机,使肝胆疏泄失司,胆汁不循常道,逆流入血,泛溢肌肤,发为身黄。那么这个发黄说,叫做“胆黄说”,而关于迫使脾之本色外露这个学说,我们把它叫做“脾黄说”,这就是关于湿热发黄的机理,古代和现代有两种不同的解释,我觉得这是无关紧要的。
       为什么身黄如橘子色呢,橘子的颜色像我们喝的橘汁,如果染在白衬衫上的话,就是一种非常鲜亮的黄色,这提示了热大于湿,因为热是阳邪,湿为阴邪,湿热发黄,湿热相合导致的这种发黄,你是判断为阳证呢还是判断为阴证呢,主要看看热和湿谁轻谁重。如果是热大于湿的,这肯定是阳邪大于阴邪,那就是阳黄;如果是湿大于热的,那就是阴邪大于阳邪,这就是阴黄,所以阴黄不一定是寒湿,但是寒湿肯定是阴黄了,但是对于这种湿大于热的发黄,因为湿邪是阴邪,湿大于热,那就是阴邪大于阳邪,那也是阴黄。所以对阳明湿热发黄来说,它之所以归属为阳明病篇来讲,那都是热大于湿的,腹满是湿热阻滞气机,湿热阻滞,气机不利,它在阳明、在太阴嘛,而脾主大腹,湿热阻滞腹部气机,当然它可以有腹满这个症状。“渴饮水浆”是湿热互结,津液不化,同时也有热盛伤津的问题,两个因素都有,其中以湿热互结,津液不化这个因素为主。至于心中懊憹是湿热互结、郁热扰心。心中懊憹这个症状是心烦的重证,什么情况下才可以见到心烦的重证呢,只有郁热扰心,热郁在体内而不能向外发越的时候,上扰心神才出现了心烦的重证——心中懊憹。
       在《伤寒论》中一共有四个方证可以出现心中懊憹:第一个方证是栀子豉汤证,它是无形邪热蕴郁心胸,留扰胸膈,所以它是郁热,郁热扰心,轻的心烦不得眠,生的反复颠倒,心中懊憹。
       第二个方证是水热互结的大结胸证,水热互结,这也是热郁,郁热扰心也可以出现心中懊憹。
       第三个方证是我们上两次课提到的大承气汤适应证,大承气汤的适应证是邪热和阳明糟粕相,邪热和有形的糟粕相结,这个热也是郁的,所以郁热扰心可以见到心中懊憹。
       至于阳明湿热发黄证,湿热互结,这绝对是郁热,郁热扰心可以有心中懊憹。所以当我们遇到一个心烦的重证的病人的时候,你要考虑到这是无形的热郁呢,还是热邪和有形的病理产物相结,造成的郁热扰心呢。如果是热邪和有形的病理产物相结的话,你再分析这个有形的病理产物是痰、是水、是饮、还是湿、还是阳明的糟粕,然后再仔细地分析它。
       以上的证候,就是在阳明病篇所涉及到的湿热发黄证的全部的临床表现,那么治法显然是清热利湿退黄,用什么方子?《伤寒论》中提供了三个方子,这就是茵陈蒿汤、栀子柏皮汤和麻黄连轺赤小豆汤。
       这三个方子倒底怎么用,我们讲原文的时候再具体谈。
       现在呢我们就看一看《伤寒论》中的原文,请大家打开讲义123 页,看原文199 条,“阳明病,无汗,小便不利,心中懊憹者,身必发黄。”这个阳明病是阳明有热的证候,阳明有热,热迫津液外越,理应当多出汗,当然这个“无汗”是因为湿热相合,热不得外越的表现,所以身无汗,有的见到但头汗出,有的不一定,就是身上没有法,“小便不利”是湿热相合,湿不得下泄的表现。“心中懊憹”,我们刚刚讲过,正是湿热相合,郁热扰心的表现,这样的话,热不得外越,湿不得泄,郁蒸体内,其结果必然会导致发黄,所以199 条是讲的阳明湿热发黄的主证,或者说是阳明湿热发黄的成因。
       看第200 条,“阳明病,被火,额上微汗出,而小便不利者,必发黄。”这个发黄是阳明病误用火疗之后热伤营血的发黄,不是湿热发黄,指热伤营血的发黄,放在这里,和湿热发黄相鉴别。阳明病是热证、是实证,“被火”是误用火攻,“额上微汗出”和那个“但头汗出”是类似的,但病机不同。这个“额上微汗出”是因为热病用火疗,热盛伤阴,汗出无源,因为汗是人体的阴液所化,热证用火疗,它必然是火上加火,就会伤阴液,阴液被伤,汗出无源,所以身上没有汗,只是脑门上有微微的汗出,当然这个“微汗出”和我们前面所谈到的“额上生汗”的阳气上脱的汗是不同的,这里头没说“额上生汗”,只是“额上微汗出”,因为化源不足了,不能表现为全身出汗。“小便不利”,这个小便不利也是阴液亏乏的一种表现,阴液亏乏,化源不足,所以尿少,热伤营血,营气不布,所以身必发黄。这和火邪伤阴内热证的发黄,还有我们的第6 条提到的风温误火之后的发黄病机都是一样的。热伤营血的发黄放在这里和湿热发黄相鉴别。
       下面看236 条,“阳明病,发热,汗出者,此为热越,不能发黄也,但从汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴引水浆者,此类瘀热在里,身必发黄,茵陈蒿汤主之。”阳明病是指的里热的证候,有发热、有汗出这是热邪能够向外发越,阳明病就应当有发热,就应当有汗出,这是热迫津液外越的表现,热能够外越,它就不能够发黄。“身无汗,剂颈而还”,这是热邪被湿邪牵制而不得外越的表现,“小便不利”这是湿邪被热邪牵制而不得下泄的表现,“渴引水浆”我们刚刚谈到过,这是湿热互结,津液不化又有热盛伤津的表现,所以原文说“此类瘀热在里”,这里的瘀,他用了一个瘀血的瘀,提示了湿热瘀结于血分,所以我们在治疗湿热发黄的时候要加血分药。“身必发黄,茵陈蒿汤主之”,茵陈蒿汤是治疗湿热发黄的一个最基本的方子,它的药物组成有茵陈蒿、栀子、大黄三味药。
       我们打开讲义124 页,“茵陈蒿六两,栀子二四枚(擘),大黄二两(去皮)”,今天茵陈蒿汤我们做成注射液,就叫茵栀黄注射液,是治疗湿热发黄的一个最基本的方子。有人做动物实验观察到这三个药,用的时候,联合用、同用,利胆、退黄、催胆的效果最好,你感到大黄太苦寒,你不用大黄,光用茵陈和栀子,利胆、催胆的这个作用就比较差,所以大黄这个药在这个方子里能起一个动药的作用,加上这个药,这个方子就活了,就好像桃核承气汤里头加一个温通的桂枝,这个方子就活了;像补中益气汤里头加一个薄荷,加一个升麻,这个方子它也就活了,而不是说一大堆很死的益气的、养血的、养阴的药,在一大堆这种益气的、养血的、养阴的药中,加上一点具有推动作用的药,促使气的活跃,就使这个方子活了。茵陈蒿汤中的大黄,这本身有催胆、利胆的这个作用,而在整个方子里加上它,这个方子就有很好的效果,做动物实验的时候,不用它,效果就很差,我们对湿热发黄的重证的病人用茵陈蒿汤,要一天吃两付药,也就是吃四次药;如果轻证的病人,你一天吃一付药,吃两次药就可以了,要一直吃到黄疸消退,不要中途停药,中途停药就容易造成反跳,这一反跳,在治疗效果上就会比较差。
       好时间到了,我们这节课就讲到这里。茵陈蒿汤的其他适应证和在临床上怎么用,我们休息一会儿再讲。
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