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解读张仲景医学经方六经类方证-第1章-张仲景是怎...

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发表于 2017-6-15 19:51:28 | 显示全部楼层 |阅读模式

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       张仲景依据《汤液》中的方证,博采其他经方、医方之长,总结八纲辨证之经验,并根据临床实践,提出了半表半里病位理念,创建了六经辨证理论体系。这一历史使命的完成,除了仲景的个人智慧外,还得益于其对前人的经验进行整理、归纳、取舍、弘扬、创新。
       一、承继道家思想
       从《辅行诀》可知,经方的发展由《神农本草经》到《汤液经法》再到《伤寒》,其方证主要来源于道家的大小、二旦、六神及大小五脏补泻等方证。《伤寒》的主要来源是《汤液经法》,但受到了道家医学思想的影响。从《伤寒》的主要内容看,老子《道德经》的“道法自然”思想指导了经方的理论和治疗。如表证是人体患病、正邪相争于体表,人体处于欲借排汗的自然良能推邪外出而不得汗出的状态,此时借助药力发汗解表,所用方剂如麻黄汤、桂枝汤(表阳证)发汗祛邪,麻黄附子甘草汤、麻黄附子细辛汤(表阴证)温阳强壮解表等,是顺应人体欲借汗出驱邪外出的自然良能来治愈疾病。又如里证,邪热在里之下时,用大承气汤、小承气汤等攻下驱除邪热;邪热在里之上,用瓜蒂散吐法祛邪;邪在里之中,用白虎汤、泻心汤等清法(里阳证)清除邪热;里之寒证,用理中汤、吴茱萸汤等温中法(里阴证)温中祛邪。半表半里证,邪居半表半里用和法,治用小柴胡汤(半表半里阳证)和解清热祛邪;乌梅丸、柴胡桂枝干姜汤(半表半里阴证)和解温阳祛邪等,皆是顺应人体自然本能,即经方的治病之道,皆遵循“道法自然”的思想。这些来自道家的方证和思想理论,是自然科学的反映,在临床行之有效,张仲景继承和弘扬是科学发展的必然。
       二、避道之称,改经方之称
       《辅行诀》中记载:“张机撰《伤寒论》避道家之称,故其方皆非正名也,但以某药名之,以推主为识之耳”。这里的“避道家之称”,是创建独特的经方辨证论治体系的大眼目。在《伤寒》以药名方,以方名证,是方药组合、方证印证长期临床实践的经验总结。《伤寒论》以方名证是经方辨证理论体系的重大特点,如桂枝汤方证、小柴胡汤方证等,不仅代表了其方药组成及功用,而且还代表了病位、病情,即六经所属。也就是说,张仲景从医疗实践着眼,是改变方证名称的主要原因,这也体现了仲景对道家医学进行了批判地继承、弘扬和摒弃。
       仔细对比《汤液》与《伤寒》的方证,仲景撰用《汤液》中的60首方证,其中39首为五脏大小补泻方证,是脏腑辨证论治的典范,而且在《辅行诀》中还着重介绍了《五味补泻体用图》,并指出:“在天成象,在地成形,天成五气,化成五味,五味之变,不可胜数。今者约列二十五种,以明五行互含之迹,以明五味变化之用”。可知《汤液》以八纲辨证,在秦汉时就已受到五行的影响。又据《汉书•艺文志•方技略》记载的经方十一家中有“《五脏六腑痹十二病方》三十卷,《五脏六腑疝十六病方》四十卷,《五脏六腑瘅十二病方》四十卷,《五脏伤中十一病方》三十一卷,《客疾五脏狂颠病方》十七卷…”,皆属脏腑辨证理论,仲景或参阅了这些经方著作,或撰用了其中的方证。但我们惊奇地发现,《伤寒》不再用五脏五行理论。张仲景撰用了39首方证,却不再用其脏腑补泻名,如将小泻肝汤改名为枳实芍药散,将大泻肝汤改称为大柴胡汤,将补心汤改称为栝楼薤白半夏汤,将大补心汤改称为枳实薤白桂枝汤,将小补脾汤改称为理中汤,将建中补脾汤改称为小建中汤,将小泻脾汤改称为四逆汤……值得注意的是,有的虽用其名,但其适应证已不是脏腑概念。如小泻心汤改名为泻心汤,其适应证为“心气不定,吐血衄血”的阳明里实热证。又如小泻脾汤其适应证为“治脾气实,下利清谷,里寒外热,腹冷,脉微者”,《伤寒》改称四逆汤其适应证为“大汗、若大下利而厥冷、脉微欲绝,里虚寒甚者”,注重于八纲而不再用脏腑理念。分析仲景不用五行五脏理论的原因,当知仲景是医学家,注重于临床实践,紧密结合临床总结经验。
       1.皆在创建六经辨证的科学理论体系。六经辨证遵从八纲辨证,病位概念是表、里、半表半里,不用脏腑经络的病位概念。
       2.脏腑辨证的方证存在明显弊端。《汤液》中称之为小泻心汤、大泻心汤者各有两个,方证不同却有一个方证名称,可知方证名称不规范。补和泻的概念含混不清,如小泻脾汤,“治脾气实,下利清谷,里寒外热,腹冷,脉微者”,明明是温中补阳之最,却称为泻脾,而小补脾汤(理中汤)、大补脾汤(小补脾汤加入麦冬、五味子、旋覆花)温补之力显逊,何者为泻、何者为补?难以区分,更重要的是受五行理论的束缚,难以标准化。
       3.六经辨证是一元论,脏腑辨证是五元论。六经诊病过程是:先辨六经,最后落实到方证,以此方证为是,是一元论,易于标准化。如患者出现头痛、发热、恶风、汗出、脉浮缓,六经辨证为太阳病,其适应方证为桂枝汤,唯其如是,绝不能用麻黄汤、葛根汤……这种辨证标准化的程度严格、准确。即使药味相同,一味药剂量出现变化,其适应证也就不同。如桂枝加桂汤,只是增加桂枝用量二两,却适应于桂枝汤证又见“气从少腹上冲心者”。对于本方证,脏腑辨证只能辨到脏腑,用桂枝汤含糊加减,不能精确到桂枝的用量。更明显的是,用五行五脏辨证则可出现五种可能,而用药又不能仅增加桂枝二两了,这是因为五脏辨证是五元论。
       因此,不用五行是张仲景改变方证名称“避道家之称”的主要原因。
       对于张仲景为向不用五行学说,已有不少学者提出看法。如在日本阅读了大量珍本医书的章炳麟,对五脏附会五行之说持批判态度,其指出:“近世多信远西医术,以汉医为巫。如其徵效,则汉医反胜。然而寻责病因,辞穷即以五行为解。斯诚诬说,仲景所不道也”。“自《素问》、《难经》以五行内统五脏,外贯百病,其说多附会。逮仲景作,独《伤寒论》平脉篇、《金匮要略》首章一及之,余悉不道,于是法治切实,方剂广博,而南朝诸师承其风,以为进化。诚然,隋唐、两宋惟巢元方多说五行,他师或时有涉及者,要之借为缘饰,不以为典要视之。及金元以下,如守真、洁古、明清之景岳、天士诸师,虽才有高下,学有疏密,然不免弃六朝唐宋切实之术,而未忘五行玄虚之说以为本。尤在泾心知其非,但客难以攻之,犹不能不为曲护,徐灵胎深诋阴阳五行为欺人,顾己亦不能无濡染……欲言进化,难矣!”章太炎认为张仲景摒弃了五行玄学,因致“中医之胜于西医者,大抵《伤寒》为独甚”。
       综上所述,张仲景以《汤液》的方证为基础,批判地继承了道家、医家的方证经验,弘扬了八纲辨证,加入了半表半里病位概念,形成了以八纲为基础的六经辨证理论,成就了《伤寒杂病论》的主要理论体系。
       参考文献
       1.王淑民.辅行诀脏腑用药法要与汤液经法、伤寒杂病论三书方剂关系的探讨.中医杂志,1998,39(11):694
       2.钱超尘.仲景论广伊尹汤液考.江西中医学院学报,2003,15(2):26
       3.钱超尘.仲景论广伊尹汤液考(续).江西中医学院学报,2003,15(3):32
       4.马继兴,等.教煌古医籍考释.南昌:江西科学技术出版社,1988:127
       5.冯世纶.伤寒杂病论与马王堆汉墓帛书和内经.国医论坛,1991(2):3
       6.胡希恕.基于仲景学说谈辨证论治.中医学院学报,1980(4):10
       7.章太炎全集(八).上海:上海人民出版社,1994:394
       (原载于中国中医药报2004年9月20日、10月11日、10月18日)

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