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经方亦步亦趋录-方证相对医案-“宗古法而变古方者”大谬也--丑夜发热三年案 ...

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发表于 2017-6-16 06:50:17 | 显示全部楼层 |阅读模式

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黄某,男性,72岁。反复发热已3年,每日均在半夜3~5点自觉身大热,伴胸翳闷、心烦、口干舌燥。3年来曾经多家医院检查,发热原因不明,所服方药多滋阴、清热,诸如青蒿鳖甲汤、清骨散之类;间有祛湿者、凉血者,效果不佳。于2010年3月12日经友人介绍,来黄师门诊求诊。接诊见患者精神稍倦,自诉反复发热已3年,每发均在半夜3~5点,自觉身大热,自测体温最高37.5℃。伴心烦,口干舌燥,渴欲饮水,至5点汗出热自退。无恶寒、咳嗽、尿频尿急等。胃纳尚可,二便自调。舌淡红,苔薄白,脉弦。查体:心肺听诊正常。
       本患者反复发热缠绵3年,发热每在半夜3点至5点,虽自觉身大热,但实际体温并不高,当属低热范畴。发热前后无明显恶寒,应不属往来寒热。但显属发作有时、潮热。有潮热,“其来不失其时”属阳明也。但无“腹大满不通”,非承气汤证。却有心烦、口舌干燥,乃白虎加人参汤证也。而潮热、胸满,正如第229条:“阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者”,则又为小柴胡汤证。发病3年,精神疲惫,里气已虚。故以小柴胡合白虎加人参汤。处方:柴胡45克,黄芩15克,法夏24克,党参30克,大枣15克,炙甘草20克,花粉30克,知母20克,石膏90克,生姜3片。4剂。
       3月16日复诊,半夜发热已除,仍口干渴。继以上方3剂。
       3月19日再诊。已不复发热,夜安睡,口仍渴。为求稳定,仍守上方剂。
       按:前医曾与青蒿鳖甲汤,青蒿鳖甲汤载于《温病条辨),实为叶天士方。《温病条辨》中焦篇第83条:“脉左弦,暮热早凉,汗解渴饮,少阳疟偏于热重者,青蒿鳖甲汤主之”。条下吴氏自注曰:“用小柴胡法而小变之,却不用小柴胡之药”。胡希恕却狠批之曰:“舍柴胡而用青蒿,未免欺人”。其实后世舍柴胡,乃深受叶氏“柴胡劫肝阴”之说所囿。徐灵胎曰:“一药有一药之性情功效”。青蒿能治疟之发热,未必能替代柴胡治胸满之发热也。所谓“宗古法而变古方者”,大谬也。
       小柴胡汤为《伤寒论》之名方。本方证覆盖面甚广。本方运用中,发热为常见的证候。在《伤寒论》本方证共20条,其中有14条就明确指出有发热,以往来寒热为本方证的主要热型,还包括“往来寒热,休作有时”、“日晡所发潮热”、“潮热”,也可以是“四肢苦烦热”、“手足温”等。
       关于“潮热”,首见《伤寒论》第104条:“伤寒,十三日不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热,已而微利。此本柴胡证,下之以不得利,今反利者,知医以丸药下之,此非其治也。潮热者实也,先宜小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之”。潮热的发热是怎么样的热型?成无己说:“伤寒潮热,何以明之?若潮水之潮,其来不失其时也。一日一发,指时而发者,谓之潮热。若日三五发者,即是发热非潮热也。潮热属阳明,必于日晡时发者乃为潮热”。成氏前面的解释是对的;潮热就是按时而发,若潮水之进退。但后面指潮热必于日晡时发则不敢苟同。《伤寒论》中“潮热”一词,共出现12次,日晡所潮热仅出现3次。除104条外,是第137条:“太阳病,重发汗而复下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮热,从心下至少腹,硬满而痛不可近者,大陷胸汤主之”。另—为第212条:“伤寒,若吐若下后不解,不大便五六日,上至十余日,日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状。若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视,脉弦者生,涩者死。微者,但发热谵语者,大承气汤主之;若一服利,则止后服”。日晡所即申时,相当下午3-5点。阳明旺于申酉戌,很自然便联想到阳明病来。但此三条中之104条为小柴胡加芒硝汤证,另两条分别是大陷胸汤、大承气汤。
       其他9条潮热,即未必是日晡所发者。如第201条、208条、209条、212条、214条、215条、220条、229条、231条,皆明指属阳明病,且均多与下法有关,特别是第208条说:“若汗多微发热恶寒者,外未解也,其热不潮,未可与承气汤,若腹大满不通者,可与小承气汤…”。有人便据此认为潮热是运用承气汤的指征,其实未必全是。读此条应前后文连贯而看,不宜断章取义,孤立“其热不潮,未可与承气汤”一语。前面说“若汗多微发热恶寒者,外未解也”,所以再结合“其热不潮”,才因此提出“未可与承气汤”。同时,后文强调应结合“腹大满不通者”才是“可与承气汤”。观第229条:“阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,小柴胡汤主之”。是其例之外也。
       柴胡原是苦平之品,非重用不足以为功。黄师40年前曾受其师招老责训,不敢用柴胡,黄师至今仍常挂于齿。仲景用柴胡半斤,约相当于现在175克,日三服,每服也有58克余。今用45克,未为多也。
       两方合用,未见于仲景。而合用之理,实本于第97条和第104条,可参阅本书小柴胡加石膏案。兹不再赘。
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