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王雪华讲金匮要略-第44讲 第十篇:实热性腹满病证治

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发表于 2017-6-16 07:03:19 | 显示全部楼层 |阅读模式

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       腹满寒疝宿食病脉证治第十
       (一)辨别腹满病的寒热虚实(1、2、3、13)
       (二)实热证腹满的辨证施治(13)
       第9条
       1.“方后注”的用意┬防止伤脾胃(-大黄)
       └顾护脾胃(生姜+半夏)
       2.表里同病,宜分先后的治则
       3.无表证时,寒热挟杂,温滞证
       第11条  论气滞重于积滞证治,里实气滞证
       痛而闭者┬胀─“省文”─从方测证,厚朴为君8两
       │痛──腹痛
       └闭──便秘
       朴  实  黄
       三物汤:8两 5枚 4两
       小承气:2两 3枚 4两
        1.大承气汤  主治积胀俱重  多了芒硝
       厚朴三物汤 主治胀重于积证 重用厚朴
       2.复方大承气汤
       第12条
       按之心下满痛┬胃脘部
       拒按└胸腹部
       胁
       主治肝、胆┐
       胃、肠┴不和的病证
      
       刚才我说的,关于这个方(厚朴七物汤)的,临床应用上,是表里同病的情况,我们在第一篇讲的,应当“当先解表”,如果里证为急,“当先救里”,现在是一个表里两解的举例,具体表里同病,应该采取什么治法,要结合临证的情况来决定。
       第三,讲的是表里同病,假设说没有表证,人家并没有感冒十日,即没有发热十日,但是,出现了寒热夹杂,而且已湿滞,我现在不是讲腹满病吗,湿滞,我曾经讲到,就是大便不畅的一些病人,排便不畅,湿滞为特点,这个方也很好用,而且我觉得,特别是在儿科,小孩儿发烧也好一些了,但是没有尽除,他表现得不愿意吃饭,腹胀满,小孩不会形容,老说:“肚痛”,但是,你去腹诊也不是很硬的,就是大便不畅,吃得也少了,这时候用这个方子,就等于表里双解,比方说,关于大黄的问题怎么办,为了使湿滞,包括里邪能够尽除,大黄单包,根据大便的情况,店家长自己掌握,后下,下多少量,如果大便已通,我们则不用大黄,用榔片比较稳妥,就是对儿科来说,不用大黄,用榔片,再一个,给他助消化的药,比方说,象鸡内金、焦三仙,在这个方子基础上的变通,非常适宜,服药后,小孩就愿意吃了,而且,这个方不要多用,就用1~2付,见好就收,然后,也可以看他脾胃的情况,如果脾胃素虚,爱感冒的孩子,用香砂四君子汤,非常非常的好,因为不象治大人的腹满病,病机复杂,小孩得病病机非常单一,就是发烧以后,你说是阴虚,咱就用麦门冬汤打底儿,现在我讲的是已表里同病,有腹满里实证,热又没有尽退,就这方非常好用。
       再往下讲,就是厚朴三物汤证,这是第11条:
       “痛而闭者,厚朴三物汤主之。”(一类)
       这条原文在叙述上非常简练,是一类条文,刚才讲的厚朴七物汤证,就是二类原文,熟悉一下就行了,所以,我很简单地就讲下来了,第11条,一类条文,大承气汤证(13条),也是一类条文,“痛而闭者”,如果从方测证,它应该以什么为主症?一定是腹满病,而且是以腹部胀满为主症,这省文法,从方测证,厚朴有什么作用?行气除胀满,而且量用到8两为君,这就是从方测证,胀重于积,因为它这是个省文法,因此,11条所论的,一定是气滞重于积滞,所以,他说是里实气滞证的证治,里实就是积滞,气滞为重,现在说“痛”,指腹痛,为什么腹痛?有有形之邪阻滞,所以,他得有大便秘结和腹痛。我开始给大家讲,腹满病,是以腹部胀满为主症,得见痛、闭,甚至有的出现呕吐,现在,它具备这三症了,所以是实热证腹满,从厚朴三物汤来说,这个方子应该和小承气汤比较,包括我们《方剂学》,讲药物量的变化,及主、辅、佐、使的地位,发生变化,主治证也就跟着变化了。大家看,厚朴七物汤用量,怎么记得,我觉得,按照朴、实、黄的顺序,8、5、4,这不是两,是5枚,对小承气汤来说,就是大黄为君,然后按着4、3、2,这样的比例,厚朴量重,因此,厚朴三物汤,以行气除胀满的厚朴为君,重在行气,也有通下作用,用大黄的量相对来说小,是用枳实配大黄,小承气汤以大黄为君,但是,大黄也仅仅用4两,因此,本方有轻下热结的作用,用大黄为君,尤在泾他体会这个方,厚朴三物汤重在行气,所以就以厚朴为君,小承气汤意在荡实,所以以大黄为君,严格来说,叫做“小”也,它就比大承气汤为,轻下热结的作用,所以叫做攻积导滞,轻下热结依靠大黄,再一次证实,厚朴三物汤证重在气滞,气滞重于积滞,两者兼有的情况下,为里实气滞证,这是第11条,本义讲完了。
       我现在要说一下[临床应用],就是大承气汤、厚朴三物汤,两者在[临床应用]上,怎么考虑的,两者相同点,用药都有朴、实、黄,唯独大承气汤多出来个芒硝,芒硝的作用刚才我已经提了,厚朴三物汤重用了厚朴,以行气除胀满,在泻下的问题上,两者一致,只不过有轻、重之别,这都是从基本理论上,“以通为用”,而且要泻下积滞是一样的,但是,在用药上,重用了厚朴,这个是多出一个芒硝,牵制大黄继发性便秘的副作用,使它泻下力更强,这是取芒硝的咸寒软坚之力,这是本义上的区别。
       第二,就是在治疗急腹症上,所创制“复方大承气汤”的,应用复方大承气汤,是天津南开医院,在治疗急腹症的过程中,允许临床观察的,若用中药来进行治疗,这个方子很有意义,就是由大承气汤的原方,加上活血药桃仁、赤芍,重用莱菔子,莱菔子他用了30克,配合枳实、厚朴,实际上是宽肠下气的作用,对于整个胸、腹的气滞,也有帮助,特别是枳实、厚朴,其中,大黄就是生用,而且后下,原方里面是用15克,不管是泻下药大黄、芒硝,还是活血药桃仁和赤芍,其用量都是12克~15克,唯独重用了莱菔子30克,这个方可以用于不全性肠梗阻,包括机械性的肠梗阻,特别是肠道里、外的肿物,不管是良性的,还是恶性的,出现的压迫症状,机械性肠梗阻,它表现为容易呕吐、腹胀,腹痛、大便秘结,就是我讲的胀、痛、闭、呕,在以前,比方说对腑气不通,老百姓都说“喝点生豆油”,“喝点香油”,那是很难喝的,但是病人胀满疼痛,大便不通的那种痛苦状,他不得不喝,有的时候,能够起到缓解的作用。但是,从治本上来说,应当消除病灶是根本治法,但是有的时候,第一,在没有确诊之前,不明确地情况下,甚至可以用急则治标的办法,给他用润下法,还有的,可能肿物被发现时,已经失去了手术的机会,在缓解症状上,中药就有用武之地了,还有就是急腹症,也有的术后出现的,麻痹性肠梗阻,复方大承气汤,包括厚朴三物汤,都是可以用的,这几种情况,到我们中医临床来的,就是术后的粘连,也属于机械性的,或者麻痹性的肠梗阻。还有一类,就是肿瘤的病人,失去手术机会,为了缓解症状,解除痛苦,这个方子也要用,那就看正气虚不虚,正虚,你再用一些扶正的药。还有就是用于,胆囊炎、急性阑尾炎,以及某些热病过程中,出现的昏迷、高热、痉厥,伴有大便秘结不通的,阳明腑实证,也有时候用灌肠的办法,也不能根本解决,这时复方大承气汤有很好的作用。
       话
       我个人体会,如有一位,老年顽固性的便秘患者,中药、西药,凡是通便的药,全用尽了,她自己在来我这之前说,“蕃泻叶子都不起作用”,一开始用蕃泻叶子沏茶喝,她有时候喝多了,还肚子疼,或者便稀,蜂蜜、豆油等招儿都使过,包括后来又用到芦荟,就将龙爪花掰叶吃,别人说好使,到她这也不好使,她又把前面有些医生,给她开过的药,比方说类似于麻子仁丸那样,用种仁类的药物,我问她,老年人都已经六十好几岁了,“麻仁滋脾丸试没试过?”,“用过了,能解决1天,第2天就不好使,从来没有过,1~2天排便的时候”,如果是用药不恰当,就7~8天便一次,如果3天不便,她就开始出现嗜睡,和你说话都闭着眼睛,还有,就是没有精神,也不能吃饭,她自己就说,“我要是3天不排便,我自己就迷糊了”,精神不振,大便一通,马上就有精神,这个病人马上令我想到,复方大承气汤里面,它有活血的桃仁,赤芍偏凉,我没用,我用了当归和寸云,考虑了补益,作为老年人,肠燥便秘肯定得用,麻仁、郁李仁这样滋润的药,但是,气虚血不足,肠道的传化功能减退,因此,我用了太子参配玄参,另外,我们刚刚讲过的生白术,行达到多少克?就有宽肠下气作用,生白术25~30克,我就给她用了30克,里边有当归、有寸云,有太子参、玄参、有生白术,另外,我又考虑到用杏仁,为什么要这么考虑呢?她说了,她大便通了就精神,大便不通,她就睏,我认为,应从肺给她通调一下,肺与大肠相表里,杏仁,我就加了10克。完了她说,“你这方真比别人开的方,好使,真好使!”,半个月后,又开始出现3天没排便,着急了,来找我,我说:“这么办吧,我给你将大黄包上,你看情况后下,别拉稀”,又好了大概十天、半个月,又不行了,又来找我,我说再给你包点玄明粉,就是芒硝,我都是按照10克给的,就是取的小量,叫她自己增减,从那以后,她就说:“您给我做成药吧!”,我说:“不行,你这老年人,不用做成药,你就随时来,我给你增减就行”,这位给我的启发是什么?复方大承气汤里,我没用赤芍活血的凉性,确实莱菔子我用了30克,对这位老人加生白术,我认为这劲儿就不小了,它的行气作用,要比枳实、厚朴缓和,也是一种宽肠下气的作用,但是,我这方,和别人有别的地方,就是给她补气养血了,活血之中有补气养血之功,考虑得比较全面。因此,用复方大承气汤,比你直接用大承气汤,更适合临床现在的情况,就是说,那种里实热结的严重情况,她病人不是马上来找中医的,所以,我认为,复方大承气汤的这种加减,用在这位老年人的身上,很有启发。这位病人,是今年我在一个专家门诊里遇见的,对复方大承气汤的,应用、理解很有启发意义。
       关于厚朴三物汤,我认为症状一定是气胀为主,腹胀重,我当小大夫的时候,凡不全梗阻的病人,他病因并不明确,也没有经过手术,或者是查出什么肿瘤所致,就是不全梗阻,那时候我是第一次看到,X线片上的鼓肠,肠上面有液平面,都是一些气泡,不全梗阻。作为西医大夫来讲,就希望给他灌肠,灌肠只能解决下段,他这个位置偏高,怎么办?用厚朴三物汤。就这三个药,其它什么药都不用,真就好使,你也不用考虑,补气、或恐伤脾胃,就这厚朴三物汤,很好的,[临床应用],就介绍这点,六版《金匮讲义》的,[临床应用],说了很多,因为时间关系,我们就不介绍了。
       下面,来说第12条,大柴胡汤证,大柴胡汤在《伤寒论》里面也提到了,我们看看在《金匮》里,他怎么讲的,说:
       “按之心下满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤”(一类)
       也是一个商量的口吻,他突出“按之心下满痛”,满,胀满,是个腹满病,同时兼有疼痛,这就是我说的四症里,它至少兼了二症,胀满、疼痛的部位在心下,这“心下”,原来我在讲胸痹病的时候,已经说了,应该特指心下、胃脘,如果结合《伤寒论》的,大柴胡汤证,他讲的,心下急,还伴有郁郁微烦,所以,大柴胡汤证,从方测证也能看出,它的病位是偏高的,我们《讲义》上将病位,特定在胸胁,痛的范围在胸腹部,胀满于胸腹部位,做一下具体分析,不能说讲胸痹病,“心下”就是指胃脘,要到腹满病,“心下”又指胸腹。《伤寒论》里面,他(仲景)说结胸证,“从心下至少腹,硬满而痛,不可近者”,这是结胸,大陷胸汤证。大柴胡汤证,他也认为,有的时候,疼痛可以不涉及胸,而涉及到下腹,象《伤寒论》103条,就说:“心下急,郁郁微烦”,那得伴有柴胡证,心下急,就剧烈地上腹部疼,其热急骤、疼痛如刀割,再加柴胡证、少阳证,郁郁微烦、胸胁苦满,寒热往来、心烦喜呕这些症,所以,我说这个“心下”,位置要比一般的腹部偏高,应当是在哪呢?还是强调胃,包括腹,以及涉及到两胁,因为大柴胡汤的临床应用,是病位在胸胁者,应该是胃脘及两胁,再涉及到腹部,具体来说,大柴胡汤的应用是这样的,若和大承气汤证比较呢?大承气汤证,是大腹的痛、胀、闭,都可以出现的里实热结,若说胃脘,可以影响到下腹,若是和少阳阳明合病,大柴胡汤证就是,里实兼有少阳证,偏胸胁部位,因此,大柴胡汤在临床应用上,胃部的病变,如胃溃疡的穿孔,偏于胸胁的,在右侧,就是急性、慢性胆囊炎,包括胆石症,偏于左侧的,是急性、慢性的胰腺炎,若是总用大柴胡汤不合理,对胰腺炎要具体辨证,看它是不是有热结,同时,又兼有少阳证才可以用,在部位上,对“心下”的理解,既不要完全局限在胃脘,也不要局限在胸腹,应该具体来说,是胃脘及两胁,或者沿及下腹,这才是大柴胡汤证适应范围。
       现在我们说,腹满病兼有疼痛,一定得见有拒按,或者按之痛剧,这才是实热证腹满的特征,我们刚才复习总结的,实热证腹满的特点,已经体现按之痛,不仅是疼痛,还兼有以腹部胀满为主,疼痛部位在心下,我已经把这“心下”的部位,和临床结合,实际是这样的,我们书上直接说胸腹部,不好理解,还不如说胁腹及胃脘。所以,它原文肯定地说,这样的一个疾病,“此为实也,当下之”,这是属于需要用,实热证腹满的辨证来分析它,因此,它主治的是,肝、胆、胃、肠不和的病证,在这么大的一个范围里,都可以选用大柴胡汤,为什么它会有这样的作用呢?首先,来看大柴胡汤的组成。大柴胡汤,实际上是小柴胡汤,去掉了人参、甘草,补益之性的药,又增加了生姜的用量,生姜用了5两,增加了生姜的用量,又加了芍药、大黄、枳实,我已经说了,对于一种急证、热证、实证,不用人参、甘草,于理非常符合,所以,去掉人参、甘草好理解。为什么要增加生姜的作用?把生姜的量加大,是什么道理呢?也是为了配合,柴胡、黄芩、半夏、生姜,这一共是三组药对,柴胡配黄芩,和解少阳,再一组,半夏配生姜,因为症见郁郁微烦,而且心烦喜呕,也是通过和解少阳,来解除这一系列症状,这是倍用生姜配半夏,刚才说的厚朴七物汤,得去掉芍药,是因为他腹部不疼,仅是胀满,不用芍药。现在“满痛”,有腹痛加芍药,芍药通血痹,止腹痛,这是加芍药的道理。加上大黄、枳实,不用说了,这里必须得有泻下通里,祛除有形之邪的作用。
       所以大柴胡汤的功效,从《伤寒》来讲,叫做“和解少阳,内泄阳明”,我们《金匮》说,是里实兼少阳证,就是和解少阳,刚才说了两组药对,一组是柴胡配黄芩,和解少阳,再一个就是半夏配生姜,也可以说生姜配半夏,既能生姜解半夏毒,又能够合起来止呕降逆,还是和解少阳之意,这里面,加上芍药的道理,因为他有腹痛,与大黄、枳实,三者再配合的话,清泄里热,请同学们注意,芍药量用多了也会腹泻,白芍也有泻下作用,所以,在大柴胡汤里面,你不要以为白芍仅是,在通血痹,止腹痛,配合大黄、枳实以后,增强其泻下食积、热结的作用,因此,可以说和解少阳,清泄里热的作用,是大柴胡汤的功效。
       现在,我想讲一下它的[临床运用],我已经通过这个方的加减法,包括“心下”部位的范围,确定为主治肝、胆、胃、肠,不和之病证,比方说,疏利肝胆气滞,荡涤肠胃实热,刚才我讲,其功效叫做和解少阳,清泄里热,实际上,就取它疏利肝胆气滞,荡涤肠胃实热这个作用,比方说急性、慢性的,胆囊炎、胆石症,这个方用上,的确疗效非常显著,包括疏利肝胆这方面,也可以叫疏肝利胆的作用,促进胆汁的分泌,对胆石症来说,也可以用,比方说金钱草配合威灵仙,威灵仙这味药,大家想,本来是祛风湿的一个药,作用就是能够走窜,通经活络的作用,再我觉得,骨鲠类、鱼刺,或者是什么骨头掐住了,就让他加醋、糖,使它骨鲠软如绵,威灵仙有溶化骨鲠,或者是鱼刺这些东西的作用,这就证明,它有使结石这一类的病证,给它溶石、或者是化石,配合排石药,就有这样的作用,有个“三金猪蹄汤”,“三金”是什么呢?郁金、鸡内金,还有金钱草,再加上猪蹄,我刚才说,金钱草本身就有排石的作用,通过利尿排石,这就是说,胆结石也、肾结石也好,特别现在,我们说大柴胡汤为底方,是对肝胆的疾患,特别是胆石症,因为肝内胆管结石排出,有一定困难的,当然,从中药的摸索上,能够缓解症状,胆囊的结石、胆总管的结石,以泥沙样的排出更为容易,这就是中药保守治疗上,为什么有排石、溶石这样的作用,就是这个,一个是当他发病的时候,往往都是饮食不节,情志上有恶性刺激,或者是过劳,使它诱发,这时候,正好是情志化火,肝郁化火,在肝胆部位,还有气滞的问题,它有疏利气机的作用,再加上溶石、排石的药物,比方刚才我提到鸡内金,这个药物的作用,补中医界广泛公认,因为鸡内金,不仅有消食的作用,也有消石的作用,鸡内金是小鸡胃的内膜,你看小鸡,能吃玻璃碴子、吃石子,所以,取它消食和消石的作用,“三金”里要有鸡内金,量的问题就是根据情况来定。关于我刚才提到猪蹄,这也是经过实验研究证明,它对奥迪氏括约肌,有扩张的作用。猪蹄,它的粘的、胶质的东西,能够使括约肌扩张,使比较粗大一点的结石,能够顺利地排出,所以,这些研究都很值得注意,大柴胡汤什么作用,疏利肝胆之气滞,荡涤肠胃之实热,所以,对胆道的疾患,我们这就是一个绝招,在急腹症的治疗里面,大柴胡汤就有这个作用。
       复方大柴胡汤,也是天津南开医院首创,当初它的量很少,现在已经大大进展了,我把这个基础方说一下,现在已经载入《方剂学》里了,大家回去看一看,就是大柴胡汤的基础,减去半夏、生姜和大枣,这些药偏于辛、温之性,对于肝、胆急发重证,因为偏于里实和热性,所以去掉这种辛温的,半夏、生姜、大枣,这等于我用复方大柴胡汤,来告诉大家,大柴胡汤怎么用更合理,去掉辛温,加上双花、公英,清热解毒,有报道,特别是对公英的使用,现在我认为,白花蛇舌草这个清热解毒药,也有调整机体免疫功能的作用,再就是甘草,取它和、缓的作用,再就是有疏肝理气作用的药,川楝子、郁金,刚才我提到了“三金”,有郁金、鸡内金,再加金钱草,加郁金,川楝子活血止痛,疏肝解郁的药,再就是玄胡活血行气止痛,用于胸胁、两胁的理气药,最好的是什么?作为妇科也是,对肝经的行气药,用香附,香附走肝经,在上,对乳腺,在中是两胁,在下,是少腹,所以,香附走肝经,极其特殊,肝胆疾患,若用香附,比木香好,行气药,它(复方大柴胡汤)仅用了枳实,这个力量不够,我们可以把川楝子、郁金,包括木香,酌情使用。还有,比方说对胃溃疡穿孔的病人,要防止感染,另外,帮助他及早修复溃疡面,这是允许保守治疗的,胃穿孔的情况,这个得具体再说,因为现在西医的普通外科里面,他们也知道,小的穿孔,没有并发腹膜炎的显著指征,可以用复方大柴胡汤,在普通外科的很多医生,已经掌握了复方大承气汤,和复方大柴胡汤应用的指征,为了加强制酸和修复疮疡面,你可以用象乌贼骨,这样的制酸药,还有用玄胡止痛,包括黄芪和白及,有修复疮疡面的作用,防止腹腔感染,这里已经有苦寒的药,但是,也是要考虑对症用药的问题,这都是对复方大柴胡汤,现在研究的基本情况。
       我觉得,陈修园对大柴胡汤的理解,说得比较贴切,他说:“大柴胡汤,下其邪气,而不攻其大便而愈”,理解成是攻其大便,是为了下其邪气,所以,对于肝、胆和胃、肠的疾患,它里面尽管用了,大黄、枳实这一类的药,是一种下其邪气的作用,并不是通便,若说有积滞,有实邪,照样可以通利,但是,它根本目的是在疏肝利胆,解决气滞和荡涤肠胃的实热,下其邪气。
       请大家看,厚朴三物汤第11条的“方后注”,最后一句话:“以利为度”,所以我们强调,厚朴三物汤是行气除胀满为主,但是一定要有泻下的作用,“以利为度”,所以,它那个证叫做气滞重于积滞,有积滞一定要泻下,而大柴胡汤,你看“方后注”怎么说啊?“日三服”,服下,虽然有攻下的作用,也有“两解”的意思,是少阳、阳明两解,但是,它还是疏利肝胆行气,同时荡涤肠胃实热,是这样的,比方说,他确实有积滞,用这个方,攻下力量确实轻微,怎么办呢?就得在原方基础上,加上芒硝,才能够。这就是临床上,比方他病人腹满,连日不便,你就在这原方上,因为有大黄,加上点芒硝就好了,这是大柴胡汤在应用上,也等于从这上来说明,原方的泻下作用不是很强,所以,陈修园给它总结的是,“下其邪气,而不攻其大便而愈”,如果说不攻大便,它就连日不便,可以加上点芒硝,加芒硝,就是取它,佐制大黄的那种继发性便秘,或者使它更加迅速取效通便,如果是左胁疼得重,左胁疼痛,是胰腺炎,还是出现了胰头方面的什么病变,那你可以用郁金、青皮,包括瓜蒌,从痰结上考虑,当然,全瓜蒌,也有通便的作用在里,这就是临床常用的情况。另外,比方说对于慢性乙肝的病人,出现食欲不振,甚至于胸胁的胀满疼痛,包括大便的不调,大柴胡汤也可以用,不一定非得去考虑急证、热证,慢性乙肝的这种肝胆不和,也可以用大柴胡汤打底儿,关键是,大黄、枳实的用法,有的时候也可以枳实配厚朴,郁金配姜黄,这都是很有利的。有报道说,如果口服避孕药,出现副反应的,脾胃不和、肝胃不调,大柴胡汤可以随证来使用,有好的效果,比方对于胰腺炎,特别是急性水肿型的,包括出血性、坏死性的胰腺炎,在过去,西医里面坚持饥渴疗法,不让你吃,不让你喝,就靠点滴消炎药,转归非常可怕,好多胰腺炎患者,在短期内,特别是坏死性的,说死就死,疼得够呛,他辗转反侧,家属都急得不得了,但是他(西医大夫),就坚持饥渴疗法,没有别的办法,而且不能用止痛药,大柴胡汤,特别是复方大柴胡汤的应用,对胰腺炎的治疗有了突破,所以,很多搞普外的西医医生,已经知道“用中药荡一荡吧!”,就是说,只要允许观察不手术的,用中药荡一荡,复方大柴胡、复方大承气、复方厚朴三物基本方就是那些药,你再加减。
       鉴别:
       厚朴七物汤证
       厚朴三物汤
       大柴胡汤
       大承气汤
       病机
       里实兼表证
       里实气滞证
       里实兼少阳证
       里实积滞俱重
       主治
       发热,腹满,脉浮数
       里证>表证
       胀,痛,闭
       气滞>积滞
       心下满痛,拒按,便秘
       积胀俱重,腹满不减
       病位
       肠
       胃肠(脘腹)
       心下(两胁,腹,胃、胆)
       大腹(肠)
       治法
       解表通里
       行气除满退下
       和解少阳,清泄里热
       攻下热结
       方药
       桂枝汤-芍药+生姜量+厚朴三物
       朴、实、黄
       小柴胡-参草+生姜量+芍药、大黄、枳实
       硝黄
       厚朴
       下来,我来解释一下,四个方证之间的鉴别,在病机上,厚朴七物汤证是里实兼表证,也说是太阳阳明合病,厚朴三物汤证是,里实气滞重证,气滞重于积滞,大柴胡汤证是里实兼少阳证,《伤寒论》里面,叫做少阳阳明合病,大承气汤证,是里实热结积胀俱重证。
       主治,厚朴七物汤证见,发热、腹满、脉浮数,脉浮数不要理解成是太阳中风证,一定脉浮是表证,“数”来说明腹满里实。厚朴三物汤证是胀、痛、闭,胀满是一个省文,所以气滞重于积滞。大柴胡汤证,心下满痛,拒按,而且伴有便秘,有里实的情况。大承气汤证,是积胀俱重,腹满不减这样的特点。
       病位上,厚朴七物汤证在肠,厚朴三物汤证在胃肠,特别是脘腹部,来表示
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